中医内科学——血证(二)
4.吐血
证机概要:胃热内郁,热伤胃络。
治法:清胃泻火,化瘀止血。
代表方:泻心汤合十灰散加减。
常用药:黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根。
加减:胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
(2)肝火犯胃证
证候:吐血色红或紫暗,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。
证机概要:肝火横逆,胃络损伤。
治法:泻肝清胃,凉血止血。
代表方:龙胆泻肝汤加减。
常用药:龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草。
加减:胁痛甚者,加郁金、制香附理气活络定痛;血热妄行,吐血量多,加犀角、赤芍清热凉血止血。
(3)气虚血溢证
证候:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。
证机概要:中气亏虚,统血无权,血液外溢。
治法:健脾益气摄血。
代表方:归脾汤加减。
常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨。
加减:若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血,艾叶、炮姜炭温经止血,通便化瘀止血,共奏温经止血之效。
应高度重视吐血预后的严重性。上述三种证候的吐血,若出血过多,导致气随血脱,表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者,当用独参汤等益气固脱,并结合西医方法积极救治。在急性上消化道出血(可表现为吐血及便血)的治疗中,大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄具有多方面的止血作用,因此治疗急性上消化道出血,大黄常作为首选药物。可用粉剂,每次3~5克,每日4次,温水调服;或将大黄粉调成糊剂,冷藏,以不凝为度,用量及次数同上。
5.便血
(1)肠道湿热证
证候:便血色红黏稠,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。
证机概要:湿热蕴结,脉络受损,血溢肠道。
治法:清化湿热,凉血止血。
代表方:地榆散合槐角丸加减。
常用药:地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归。
加减:若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,应清热除湿与补益阴血双管齐下,虚实兼顾,扶正祛邪,可酌情选用清脏汤或脏连丸。
(2)气虚不摄证
证候:便血色红或紫暗,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。
证机概要:中气亏虚,气不摄血,血溢胃肠。
治法:益气摄血。
代表方:归脾汤加减。
常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草。
加减:中气下陷,神疲气短,肛坠,加柴胡、升麻、黄芪益气升陷。
(3)脾胃虚寒证
证候:便血紫暗,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。
证机概要:中焦虚寒,统血无力,血溢胃肠。
代表方:黄土汤加减。
常用药:灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石。
轻症便血应注意休息,重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状,常为大出血的征兆,应积极救治。
6.尿血
(1)下焦湿热证
证候:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。
证机概要:热伤阴络,血渗膀胱。
常用药:小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归。
加减:热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉清热生津;尿血较甚者,加槐花、白茅根凉血止血;尿中夹有血块者,加桃仁、红花、牛滕活血化瘀;大便秘结,酌加大黄泄热。
(2)肾虚火旺证
证候:小便短赤带血,头晕耳鸣,神疲,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。
证机概要:虚火内炽,灼伤脉络。
治法:滋阴降火,凉血止血。
代表方:知柏地黄丸加减。
常用药:地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄。
加减:颧红潮热者,加地骨皮、白薇清退虚热。
(3)脾不统血证
证候:久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。
证机概要:中气亏虚,统血无力,血渗膀胱。
治法:补中健脾,益气摄血。
代表方:归脾汤加减。
常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花。
加减:气虚下陷而且少腹坠胀者,可加升麻、柴胡,配合原方中的党参、黄芪、白术,以起到益气升阳的作用。
(4)肾气不固证
证候:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。
证机概要:肾虚不固,血失藏摄。
治法:补益肾气,固摄止血。
代表方:无比山药丸加减。
常用药:熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草。
7.紫斑
(1)血热妄行证
证候:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌质红,苔黄,脉弦数。
证机概要:热壅经络,迫血妄行,血溢肌腠。
治法:清热解毒,凉血止血。
代表方:十灰散加减。
常用药:大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄。
加减:热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹;热壅胃肠,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地愉、槐花,缓急止痛,凉血止血:邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加秦光、木瓜、桑枝等舒筋通络。
(2)阴虚火旺证
证候:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻虹、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。
证机概要:虚火内炽,灼伤脉络,血溢肌腠。
治法:滋阴降火,宁络止血。
代表方:茜根散加减。
常用药:茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草。
加减:阴虚较甚者,可加玄参、龟甲、女贞子、旱莲草养阴清热止血;潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。若表现肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软,头晕乏力,手足心热,舌红少苔,脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。
(3)气不摄血证
证候:反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。
证机概要:中气亏虚,统摄无力,血溢肌腠。
治法:补气摄血。
代表方:归脾汤加减。
常用药:党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草。
加减:若兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑,兼有齿衄且较甚者,可合用漱口药:生石膏30克,黄柏15克,五倍子15克,儿茶6克,浓煎漱口,每次5~10分钟。