张仲景“和法”探微
□ 申子龙 首都医科大学附属北京中医医院

《伤寒杂病论》一书中蕴含了丰富的治法思想,如汗法、吐法、下法、和法、消法、清法、温法、补法等,其中和法因涉及治疗范围广,在临床上应用最为普遍。和法有广义和狭义之别,广义的和法是指通过一定的治疗措施达到祛除病邪、留存正气,调和阴阳、恢复机体脏腑功能的作用。正如《伤寒论》第58条:“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”第249条:“伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤和之则愈。”明代张景岳《景岳全书·和略》云:“和方之治,和其不和者也。凡病兼虚者,补而和之;兼滞者,行而和之;兼寒者,温而和之;兼热者,凉而和之,和之为义广矣。亦犹土兼四气,其中补泻温凉之用,无所不及。务在调平元气,不失中和贵也。”补泻温凉,应用得当,无使过之,即为和法。狭义的和法正如清代何廉臣《重订广温热论·和解法》所云:“凡属表里双解,温凉并用,苦辛分消,补泻兼施,平其复遗,调其气血等方,皆谓之和解法。”本文重在介绍张仲景狭义和法思想中较有特色的寒热并用法、和解枢机法。
寒热并用法
寒热并用法是指疾病病机复杂,需要寒药和热药并行才能解决的治法。一般分两种情况,一种是针对机体寒热错杂病机所设,因具体寒热部位、病变程度、兼夹证不同,故所用方药也有所差别,如栀子干姜汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证、麻黄升麻汤证;另外一种是制性存用,即处方中使用性味相反的药物制约另一种药物的性味,目的是发挥它的临床疗效,但又不产生副作用,如大黄附子汤中使用辛热的附子、细辛以制约大黄的苦寒之性,既发挥了大黄温里通下的作用,又避免了大黄苦寒伤胃之弊。黄土汤中,利用附子、白术的辛温之性制约黄芩、生地的寒性,在发挥其止血作用的同时避免伤及胃阳。
具体而言,栀子干姜汤以心胸郁热,脾胃虚寒为基本病机,以“心胸烦闷,下利”为发病特点;附子泻心汤以胃中有热,肾阳亏虚为基本病机,以“心下痞满,按之自濡,恶寒汗出,其脉关上浮”为发病特点。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均以胃热脾寒为基本病机,以“心下痞满,呕吐,下利”为发病特点,但三者有细微差别,生姜泻心汤证是在胃热脾寒基础上,以水饮内停较为突出,故主症特点为“心下痞硬,干嗳食臭,腹中雷鸣,下利”,为半夏泻心汤减干姜二两、加生姜四两而成,其中生姜温中有散,有守有走,可化饮止呕;甘草泻心汤证是在胃热脾寒基础上,以中气亏虚较为突出,故主证特点为“心下痞硬而满,腹中雷鸣,下利数十行,谷不化”,以半夏泻心汤中甘草加至四两而成,加强了补益中气的作用。黄连汤以上热下寒,寒重热轻为基本病机,以“腹中痛,欲呕吐”为发病特点,为半夏泻心汤去黄芩,加桂枝而成。干姜黄芩黄连人参汤以上热下寒,寒热格拒为基本病机,以“本自寒下,若食入口即吐”为发病特点。乌梅丸以气血阴阳俱虚,寒热错杂为基本病机,多用于久病顽证,以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,久利”为发病特点。麻黄升麻汤治疗上热下寒,表阳内郁为基本病机,以“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,吐脓血者”为发病特点。刘渡舟教授认为乌梅丸的寒热并用偏于收敛,干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆,麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发,黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用偏于和中。
和解枢机法
气机的升降出入是维持生命活动的重要形式,正如《黄帝内经》所言:“故非出入,则无以生长壮老矣;非升降,则无以生长化收藏。”少阳作为气机升降出入的枢机,一旦开阖不利,气机运行就会出现问题,变证百出。和解枢机法又称和解少阳,主方为小柴胡汤,根据枢机不利兼证的不同,又有柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒消汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,即柴胡汤类方。
小柴胡汤主治半表半里之说源自金代成无忌《注解伤寒论》,并非张仲景本意。《伤寒论》第148条:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也……可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”本条明确指出本证为表里同病,可用小柴胡汤和解枢机,使得“上焦得通,津液得下,自汗出而解”。
小柴胡汤的用药体现了寒热并用、补泻兼施之法。若出入受阻,营卫失和,症见发热、汗出、恶风,可加桂枝、芍药调和营卫,是为柴胡桂枝汤;若下降不及,病及阳明,症见呕不止,心下急,大便不畅,按之下满痛,可去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药通腑泄热,是为大柴胡汤;若病及阳明,症见日哺发热,可加芒硝泻热除烦,是为柴胡加芒消汤;若下降太过,病及太阴,症见胸胁满微结,渴而不呕,腹满,大便溏,小便不利,可去半夏、生姜、人参、大枣,加桂枝、干姜温中散寒,栝楼根生津止渴,牡蛎消痞散结,是为柴胡桂枝干姜汤;若上升太过,上扰心神,下降不及,累及二便,症见胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,去甘草,加龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神,加桂枝、茯苓温阳化饮利小便,大黄通利水谷,是为柴胡加龙骨牡蛎汤。
和法内涵丰富,临床应用广泛,正如清代程钟龄《医学心悟》所言:“一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉。”寒热并用法与和解枢机法在临床上常常可化裁合用,如半夏泻心汤为小柴胡汤去柴胡,加黄连,干姜易生姜而来。另外张仲景尚有和法之表里双解法,如麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤、桂枝人参汤、厚朴七物汤、麻黄附子细辛汤等方剂的运用;和法之辛开苦降法,如泻心汤系列方剂的运用。值得我们进一步深入研究,以期更好地传承仲景学术,为临床服务。