UC头条:糖尿病人要选择哪种降糖药物, 绝不是“信手拈来”

糖尿病的基础治疗包括:合理饮食、适当运动和心理(心态)调整,也包括睡眠和作息规律。

在上面的基础治疗之上,如果血糖仍然不达标,药物治疗就会隆重“登场”。

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亲自规划的病区一角

目前的降糖药物包括:二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、磺脲类促泌剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、格列奈类促泌剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、胰岛素、GLP-1受体激动剂。

周围的糖友很多,很多糖友都在模仿其他人的用药经验:张三用这个药物很好,李四就私自买来吃吃看。岂不知,医生用药绝不是“信手拈来”,个体化的诊疗思路,远不是非专业人士那样的随意而为,仅看血糖。

那就说说我在选择降糖药物时,一般会考虑的内容:

这些药物,我会把它们分组,然后再“对症下药”:

根据使用途径分组:

口服用降糖药物:二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、噻唑烷二酮受体激动剂。

注射用降糖药物:胰岛素、GLP-1受体激动剂。

----选择药物是口服还是注射?一般选择是能口服不注射的。

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根据体重变化分组:

增加体重:磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、胰岛素;

降低体重或中性:二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、GLP-1受体激动剂;

----根据体重胖瘦选择治疗药物,一直是选药的重要原则。对于肥胖糖友,要尽量选择对控制体重有益处的药物。以避免出现“如果治疗使得胖得更胖、瘦得更瘦,即使血糖良好,也是不及格的”状态的发生。这种精神在《中国2型糖尿病防治指南2020年版》中,被明确提了出来。

根据低血糖风险分组:

低血糖低风险:二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、噻唑烷二酮受体激动剂

低血糖高风险:磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、胰岛素

而注射胰岛素的方案中,长效胰岛素类似物低血糖风险最低,预混胰岛素低血糖风险最高。(胰岛素是为智者准备的良药,其低血糖风险与“智者”与否更相关)

-----低血糖风险和血糖控制目标的制定有一定关系,血糖监测的重点也会有不同。比如使用低血糖高风险的治疗药物,就要重点监测低血糖的高发时段。对于老年、有心脑血管疾病、低血糖发生后易于跌倒至骨折的,就要尽量选择低血糖低风险的药物,如果使用低血糖高风险的治疗药物时,就要适当放松控制目标,以防低血糖不良事件的发生。

根据低血糖发生风险选择药物,在《中国2型糖尿病防治指南2020年版》也有明确体现。

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根据降血糖时段分组:

降低餐后血糖为主(略,见下图)

降低空腹或下餐前血糖为主(略,见下图)

----为了更好地控制血糖,减少血糖波动,我们要关注糖友不同时段(餐前、餐后)的血糖情况,并根据具体情况,适当调整药物。

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根据降糖机制分组:

依靠增加胰岛素数量来降糖的:磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、胰岛素,DPP-4抑制剂,GLP-1受体激动剂。注射胰岛素是外来补充,其他的则是通过刺激自身的胰岛B细胞分泌来提高胰岛素浓度,从而降低血糖。

不依靠增加胰岛素数量来降糖的:二甲双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮、SGIT2抑制剂。DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂还可以通过抑制胰高血糖的分泌辅助控糖。

与胰岛素不相关的降糖药物:糖苷酶抑制剂、SGIT2抑制剂。

-----糖尿病的发病机制中,胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗一直是两大主流机制。对于胰岛素数量不足的,要尽量选择增加胰岛素数量的药物,胰岛素是最主要的首选;对于还有一定胰岛功能的,则可以选择口服的促泌剂。对于胰岛素抵抗比较严重的,则尽量选择改善胰岛素抵抗的药物,如二甲双胍、噻唑烷二酮类,而不是首选增加胰岛素数量的胰岛素,以免导致更严重的“高胰岛素血症”,或者使用不依靠胰岛素来降糖的药物,比如糖苷酶抑制剂、噻唑SGIT2抑制剂,等。

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根据病人的心肾合并症情况等情况选择药物:

最新的研究成果已经被写入新《中国2型糖尿病防治指南2020年版》,指南指出:对于合并心血管疾病及高危因素的糖友、合并心衰的糖友、合并慢性肾脏疾病的糖友,首选具有明确临床获益的降糖药物SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

噻唑烷二酮改善胰岛素敏感性的作用,对有胰岛素抵抗伴动脉粥样硬化心脏病的糖耐量减低患者中,其能降低卒中和心梗再发风险,同时降低新发糖尿病的风险。但是,此类药物有体重增加和水肿等不良反应,其使用与骨折和心衰风险增加有关,所以,有心力衰竭、活动性肝病或有严重骨质疏松和有骨折病史的患者应该禁用(或慎用)。

高尿酸血症也是非常常见的代谢性疾病,当它与糖尿病合并时,应该尽量选择有辅助降低尿酸作用的降糖药物,比如二甲双胍、SGLT2抑制剂,糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,而磺脲类和胰岛素则能不同程度升高尿酸。

用药如用兵啊。

我们使用药物来和血糖大战,就必须要做到知彼知己!

我们在选择治疗方案的时候,站在另外一种角度,就常常需要考虑这5个方面:

有效性:有效,就是血糖要有改善,要达标。既包括糖化血红蛋白的整体轮廓,还要考虑空腹(餐前)血糖、餐后血糖的局部效果。甚至要考虑药物本身对健康的整体效益,比如SGLT2抑制剂在降糖同时的心肾获益。

安全性:主要是药物的副作用问题。主要有低血糖、胃肠道反应、体重改变、骨质疏松、心脑血管疾病、肝肾毒性等等。

把药物按照低血糖风险和体重变化分组,更多的就是出于安全性的考虑。

生理性:根据患者的发病机制,是胰岛素数量不足还是胰岛素作用下降(胰岛素抵抗)来选择个体化的治疗药物。按照药物的降糖机制分组,是治疗“生理性”的要求。

经济性:就是治得起的问题。巧妇难做无米之炊,经济问题不是小问题。

依从性:心理上的接受(如是不是接受注射治疗?)与现实中的能够执行的能力(如视力、体力、精力、财力,等等能不能做到?)。

没有最好,只有更好。临床上常常需要先对糖友“精准量体”,然后再综合分析,共同商议,择期利弊,最后做出更适合糖友个体的诊疗策略。

是为“医患结合”下的私人订制。

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