早读 | 肱骨远端骨折分类及治疗要点，这篇说明白了！
肱骨远端骨折占全身骨折的百分之二，由于其解剖复杂、功能要求高、临床分型多，且受伤机制多为高能量损伤，到目前为止仍是临床治疗难点。今天早读从分型出发详细解析治疗要点，值得学习借鉴！
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肱骨远端骨折概述
肱骨远端骨折骨折类型复杂，常见的有肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折、肱骨内外髁骨折、肱骨小头骨折以及骨骺骨折等，是一种肘关节内的骨折。
多见于年幼人群，在成年人中也不少见。
骨折极易损伤经过肘关节前后的血管、神经。
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肱骨远端结构及骨折分型
（一）肱骨远端结构
肱骨远端由滑车与肱骨小头组成。滑车与尺骨鹰嘴组成肱尺关节，肱骨小头位于肱骨下端桡侧，为向前呈半圆球状光滑结构，桡骨小头凹形面与桡骨小头关节面相对应， 三者组成一个既能轴向位伸屈，又能完成前臂旋转的复杂肘关节结构。
这3个关节共同组成复合铰链样关节，因此肘关节活动范围较大，即使受到轻微损伤也可引起肘关节 功能下降，骨折后漏诊或治疗不当易造成功能障碍。
肱骨远端有一30°～50°前倾角，相对于肱骨干纵轴有６°～８°外翻倾斜，因此干骺端在冠状面和矢状面上均承受较大应力。肱骨远端坚实部分位于两侧，形成叉状双柱结构，形态极不规则。内上髁有屈肌总腱附着，外上髁有 伸肌总腱附着，骨折时易于移位。
（二）骨折分型
（1）Mehen和Jupiter分类
根据肱骨远端类型似三角形结构而提出的，两边类似两根柱子，撑起了肱骨远端及肱骨，相当于肱骨远端的内外侧棱。
优点：比较直观完整，很好地体现了肱骨远端功能结构的破坏程度。
Mehen和Jupiter分类
（2）AO分型
肱骨远端目前广泛接受的是AO分型，其按照关节外、部分关节内分为A、B、C，3大类型。
A型
B型
C型
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肱骨髁上骨折
肱骨远端内、外髁上缘处的骨折叫肱骨髁上骨折；儿童最常见的损伤，多见于3~15岁，以10岁以下儿童最多见。
根据受伤机制的不同和骨折后的形态不同有多种分类方法。
（一）分类
（1）按受伤机制分类
1）伸展性（90%以上）
①尺偏型；
②桡偏型。
2）屈曲型（2%-10%）
（2）按骨折位移程度分类
（3）按骨折位移程度分类示意图（Pirone，1988年）
（4）Mclntyre肱骨髁上骨折分类表
（二）临床表现
（1）症状和体征
1）外伤史：肘部弥漫性肿胀，枪托样双曲畸形，干骺端明显压痛或异常活动。患肢抬举与肘关节活动受限；
2）伸直型骨折肘关节呈半屈位，肘窝饱满。肘后骨性标志正常；
3）骨折移位可使神经血管挫伤或受压，伸展型骨折容易挫伤绕神经与正中神经，屈曲型骨折易损伤尺神经。
（2）前臂缺血性表现（骨筋膜室综合征）
损伤严重病人延误治疗或处理不当可出现，表现为肢痛难忍，桡动脉搏动消失，皮肤苍白，感觉异常和肌肉无力或瘫痪，即所谓“5P”征。使手指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状。
（3）辅助检查
常规肘关节正侧位X线片，可明确骨折类型、移位情况。必要时作CT检查。
（三）治疗
（1）早期治疗
1）闭合复位，石膏外固定；
2）经皮克氏钉内固定；
3）尺骨鹰嘴骨牵引复位，石膏外固定；
4）手术切开复位，内固定。
切开复位，有限内固定+带关节活动的外固定支架固定术
（2）晚期治疗
1）鱼嘴式截骨术；
2）骨突切除术；
3）肘内翻矫形术；
4）前臂Volkmann’s挛缩矫形术。
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肱骨髁间骨折
是严重关节内骨折；功能恢复均不满意；复位与固定均困难。
（一）损伤机理和类型
（1）伸直型骨折
伸直位跌倒，身掌心着地，暴力经尺骨向上作用于肱尺关节，使内、外髁中间折断为两大块，多为滑车关节断裂；身体重力向下暴力使肱骨下端骨折，形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。近端向前移位，内、外髁向两侧、后分离。
（2）屈曲型骨折
屈肘位跌倒，肘后着地，向前暴力打击尺骨鹰嘴时将内、外髁从滑车关节处劈裂、分开。分离的内、外髁骨块向前移位，肱骨下端向后移位。
（3）开放骨折
多为骨折近端锐利骨端刺伤所致。
（二）临床表现
（1）症状和体征
严重肿胀，鹰嘴部突出、畸形，肘后浅表解剖关系改变。肘关节呈半屈位，前臂旋前，剧烈疼痛、压痛及活动时有骨擦音声响。
（2）影像学检查
肘关节正侧位X线片，明确骨折类型、骨折块移位情况。
（三）并发症
1）早期并发症：
①肱动脉损伤：表现为挤压、成角或痉挛、引起的桡动脉搏动减弱或消失；
②神经损伤：以正中神经损伤较多见，主要因挤压、牵拉或成角所致。
2）晚期并发症
畸形愈合、创伤性关节炎、肘关节活动功能损失，肘关节强直、肘关节周围骨化性肌炎等。
（四）治疗
（1）非手术治疗
1）闭合复位，功能位石膏管型固定
适用于两髁骨折无明显或轻度分离，关节面基本平整。
石膏固定6周后开始功能锻炼。
2）尺骨鹰嘴骨牵引复位，功能位石膏固定
适用于：
①肱骨髁间分离严重粉碎骨折；
②身体情况差不宜手术的老年人。
牵引4周后改功能位石膏管型固定3~4周，再改三角巾悬吊并开始屈肘活动
（2）手术治疗
1）原则
早期手术解剖复位，简单、可靠的内固定，早期连续被动活动。
2）适应症
①“T”型或“Y”型肱骨髁间骨折、严重分离；
②手法复位失败，关节面不平整；
③开放性骨折；
④无手术禁忌症的老年患者。
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肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折
肱骨外髁由外上髁、外侧干骺端和肱骨小头三部分组成。
儿童时期损伤骨线可通过肱骨小头骨骺或带有小骨片的骨骺撕脱骨折，称为肱骨外髁骨骺骨折或肱骨外髁骨骺分离。
成年人肱骨外髁骨折都部分或全部包括肱骨小头部分，是关节内骨折。
原则上以手术治疗为主。
（一）损伤机理和类型
间接暴力为主。
（1）分三型
1）肱骨外髁骨骺骨折（儿童型）；
2）肱骨外髁骨折（成人型）：骨折包块常包括肱骨小头或部分滑车关节；
3）陈旧性肱骨外髁（骺）骨折：
①儿童型：骨骺生长紊乱、提前闭合，进行性肘外翻畸形；
②成年人：畸形愈合或骨部愈合，肘关节功能障碍。
肱骨外髁或外上髁骨骺骨折移位情况
陈旧性肱骨外髁或外上髁骨骺骨折常见畸形
（二）临床表现
（1）症状和体征
肘关节呈半伸展位，早期肿胀及压痛局限于肘关节外侧。有时可扪到巨大骨块移位或骨擦音感。
（2）影像学检查
成人型骨折：显示骨折线、骨块形状、大小和移位情况，有无骨块翻转。
儿童型骨折：要结合年龄和骨骺出现的时间类判断。
（三）并发症
（1）骨不愈合或畸形愈合
成年人型骨折的主要并发症。
（2）肘外翻畸形
儿童型骨折的主要并发症分二型：
1）Ⅰ型肘外翻：滑车和内髁骨骺发育正常，外髁骨骺提前出现和闭合；
2）Ⅱ型肘外翻：外髁骨骺提前出现、闭合，形成不愈合的游离骨块。
（3）迟发性尺神经炎。
（四）诊断
诊断较容易：
（1）外伤史及年龄，肘关节骨骺多，出现时间和闭合时间应熟记；
（2）肘关节外侧肿胀、压痛和骨擦音；
（3）X线片可明确骨折类型、骨折移位。幼儿可作B型超声检查。
（五）治疗
原则：解剖复位是治疗的第一要求，可靠的固定则是保证治疗结果的关键。
（1）手法复位，石膏外固定；
（2）新鲜肱骨外髁（骺）骨折的手术切开复位，内固定；
（3）成年人陈旧性肱骨外髁骨折
；
手术适应症：伤后2~4周，骨折与干骺端尚无骨痂形成，骨折线存在。
（4）肘外翻截骨术
手术指征：严重肘外翻，骨骺闭合后施行。
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肱骨内髁骨折
肱骨内髁由滑车关节、内上髁和冠状窝内侧干骺端骨质组成；肱内髁骨折青少年和儿童多见。
（一）损伤机理和类型
（1)肱骨内髁无移位骨折
骨折线内髁沿冠状窝上缘骨折，一般不累及滑车骨骺。
（2）肱骨内髁轻度移位
骨折块向尺侧或下方移位，并与滑车骨骺分离，无翻转。
（3）肱骨内髁严重或翻转移位
1）滑车骨骺连同内上髁骺和干骺端沿冠状窝边缘折断，移位或翻转，见于儿童（c）;
2）滑车关节劈断，内髁骨块严重向尺侧移位，桡骨向尺侧移位，见于成人（D）。
（二）临床表现
（1）症状和体征
肘关节呈半屈位、内侧肿胀重。压痛。
（2）影像学检查
年长儿童和成年人在正位X线片上能显示骨折块大小、移位：侧位片可显示骨折向前或后方移动。
对年幼儿童患者应作B型超声检查，了解骨骺分离、骨折和位置并可与内上髁骨骺撕脱或肱骨远端全骺分离作鉴别诊断。
（三）诊断
外伤史，症状和体征和X线片诊断无困难。
（四）并发症
（1）早期并发症：尺神经损伤；
（2）晚期并发症：
1）儿童：肘内翻；
2）成人：创伤性关节炎。
（五）治疗
（1）非手术治疗
1）无位移骨折：屈肘90度石膏托固定2~3周；
2）轻度分离骨折移位：手法复位后屈肘90度位石膏托固定3~4周。
（2）手术治疗
1）适应症：
①肱骨内髁（骺）严重或翻转移位，或伴有肱桡关节半脱位；
②手法复位失败；
③有尺神经损伤征状者。
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治 疗
（一）非手术治疗
20世纪60、70年代保守治疗是肱骨远端骨折的主要治疗方法。随着内固定技术的改进和理论的完善，现在保守治疗只适用于老年无法耐受麻醉及严重痴呆的患者，近些年对肱骨远端骨折保守治疗的报道少之又少。
保守治疗也应该考虑 “早期活动”，通常需要肘关节屈曲60°位固定2~3周， 之后行温柔的肘关节功能锻炼。
（二）手术治疗
（1）手术入路
1）肱三头肌两侧入路
可避免截骨和肱三头肌的损伤，完整地保留伸肘装置，软组织损伤少，局部血运好，并发症少。
缺点：手术对关节面的显露不充 分，通常用于 C1、C2 型关节内骨折和关节外骨折。
该入路的另一个好处是，必要时可方便更改为鹰嘴 截骨入路，行全肘关节置换也很方便.
2）尺骨鹰嘴截骨入路
该入路可以更好地显露关节面，有利于关节复位，并可避免肱三头肌的损伤， 术后肘关节粘连少，僵硬程度轻，关节可早期功能锻炼。
缺点：可能造成额外的骨折、创伤性关节炎、尺骨鹰嘴不愈合、延迟愈合及内固定脱出等。
多项回顾性研究显示拆除鹰嘴内固定的比率为6%~30%，尺骨鹰嘴截骨不愈合率为0%~9% 。
3）肱三头肌正中切开入路
通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，这可保留肱三头肌腱屈/伸筋膜的连续性，术后肌腱可通过鹰嘴钻孔缝合重建，附着良好，对伸肘影响较小，治疗肱骨髁间并髁上骨折效果明显，可早期进行关节活动，防止关节纤维化和僵硬。
缺点：手术视野有限且容易致肱三头肌粘连。
4）Morrey入路
可以保持肱三头肌的完整性，最初此入路用来进行全肘关节置换。其是将肱三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜剥离，保持其连续性，不进行鹰嘴截骨，能获得良好的关节内显露。
（2）内固定的选择
随着AO技术的引入，我国20世纪70年代开始切开复位内固定治疗肱骨远端髁间骨 折，固定方式有：克氏针、张力带、螺钉、Y形接骨板、 单接骨板和双接骨板。
克氏针虽然在固定碎骨块方面有其优势，但内固定稳定性难以保证，克氏针易松动脱出，固定不够牢靠，且有时针尾会戳破皮肤造成局部感染，必须辅以较长时间的外固定，不能早期行功能锻炼，易造成术后肘关节僵硬。
手术双接骨板固定和克氏针或螺钉固定比较，用克氏针或螺钉固定的风险是接骨板固定的3倍。
单侧接骨板不符合双柱结构的生物力学要求，应当慎用。
Y形接骨板适合肱骨前倾角弧度，符合双柱结构的生物力学要求，但在轴向压缩位移上不如双接骨板稳定，对骨折线要求高，适合骨折块较的骨折。
大量病例证明双接骨板固定，无论是平行的还是垂直的固定，都能得到满意的效果 。一些生物力学的研究，证明平行接骨板比垂直更稳定。
尽管对锁定板的固定还缺乏足够的证据，但是很多专家还是相信应用锁定板在骨质疏松和肱骨远端骨折还是有效果的。
就现有的可用的证据，推荐使用普通肱骨远端骨折推荐双接骨板固定，在骨质疏松和粉碎骨折推荐使用平行接骨板或锁定接骨板， 绞链式肘关节外固定架结合有限内固定治疗肘部复 杂骨关节损伤，能增强内固定的稳定性，有利术后早期功能锻炼，为临床治疗肘部严重创伤提供了一种新的治疗方案。
（3）肘关节置换
到目前为止，关于何种肱骨远端粉碎性骨折适用切开复位内固定术，何种适用关节置换术还不是很清楚。
这主要取决于外科医师的经验和患者的要求。虽然在大多数情况下，CT三维重建用来术前评估伤肘关节，但最终使用切开复位内固 定还是关节置换术是在手术过程中决定的。
如果复位不能维持关节稳定，那么更倾向选用关节置换术。
如果副韧带完好无损或者可以重建并且近端尺桡骨完好无损可以考虑人工肱骨头置换。
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并发症
术后并发症主要有：三头肌肌力变弱、尺神经损伤、浅表伤口感染、异位骨化、骨折不愈合、关节功能受限等，损伤严重的术后并发症明显增高。
（1）尺神经损伤
为复杂肱骨远端骨折尺神经的并发症。这种并发症可能是原始损伤引起的，也可能是手术当中引起的。
现在对于肱骨远端骨折术前尺神经查体正常，术中尺神经处理仍有争议。但总 的来说，大部分学者认为对于术前有尺神经症状的 患者，进行切开复位内固定，推荐行尺神经前移。对于术前尺神经查体正常的患者，没有足够的证据表 明是否进行尺神经前移。
（2）异位骨化
肱骨远端骨折术后发生异位骨化常严重影响其功能，术后进行预防的适应证并不统一， 有学者主张所有病例常规进行预防；也有学者提倡对某些高风险的患者进行选择性预防。
异位骨化可导致肘关节运动和功能的重要限制，异位骨化发生率与肘关节创伤严重程度多呈正比。就目前研究来看，肱骨骨折切开内固定术后没有足够的 证据证明是否常规预防异位骨化，但对肘关节损伤严重的患者，术后建议预防异位骨化。
（3）骨折不愈合
近年来随着手术技术的成熟，内固定材料的完善，特别是双接骨板内固定治疗肱骨远端骨折，术后优良功能率可达 89%～100%。
影响骨折愈不愈合的原因与以下因素有关：
①致伤因素：强大的直接暴力不仅可造成严重骨折，而且可导致骨折周围软组织的严重损伤；
②骨折类型：粉碎性骨折易造成骨缺损及血供严重受损而导致骨不愈合；
③内固定物的选择及应用不当：不是所有的骨折都能应严格按照双接骨板坚强内固定原则进行，骨折端缺乏牢靠固定，骨折端剪切、扭转应力持续存在致使骨折端不能形成连续骨痂而引起不愈合。
④术后功能锻炼缺乏或不正确：术后患者功能锻炼缺乏正确的指导且未复查，盲目锻炼，内植物多 次承受不良应力导致内固定松动断裂，骨折不愈合。
另外，年龄大，营养差，合并其他疾病也是骨折不愈合的因素。
当出现骨不连时，可以重新行切开复位内固定并植骨或选择性行肘关节置换。
（4）肘关节僵硬
肘部屈伸活动发生于肱桡和肱尺关节，其正常活动范围为0%～145°。
多数学者认为延长制动时间将导致肘关节僵硬的发生率增加。制动时间是临床可控制的因素之一，其他导致肘部僵硬的因素则不太容易为临床治疗所控制。
手术后尽早开始充分有效的关节活动度训练是防止瘢痕增生导致关节僵直的关键。
肱骨远端骨折是一种治疗上比较棘手的骨折，骨折治疗的原则和方法随着对事物本质的发现和理解而不断改变，种类繁多的内固定材料和不断更新的骨折治疗理论，为肱骨远端骨折的手术治疗拓展了广阔的空间。
参考文献：
[1]肱骨远端关节内骨折治疗与康复研究进展，国际骨科学杂志 ２０１８年７月 第３９卷 第４期 ＩｎｔＪＯｒｔｈｏｐ，Ｊｕｌｙ．２５，２０１８，Ｖｏｌ．３９，Ｎｏ．４
[2]不同手术方式治疗肱骨远端骨折的疗效观察，创伤外科杂志 2015 年第 17 卷第 3 期 J Trauma Surg，2015，Vol． 17，No． 3
[3]肱骨远端骨折内固定选择及其生物力学分析，国际骨科学杂志 ２０１３年５月 第３４卷 第３期 ＩｎｔＪＯｒｔｈｏｐ，Ｍａｙ２５，２０１３，Ｖｏｌ．３４，Ｎｏ．３
[4]三种内固定方法治疗成人肱骨远端骨折的疗效分析，新疆医科大学硕士学位论文2013年
[5]成人肱骨远端骨折治疗进展，《中国骨与关节外科》2012年10月 第5卷 第5期
[6]部分内容和图片来源百度文库课件；等等。