『伤寒验案』伤寒名医验案：大陷胸汤

大陷胸汤一、胸脯痰诞曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。—日忽得病，邀众出诊。脉洪大．大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴．终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷胸汤与之。制甘遂4．5克。大黄9克．芒硝6克。服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。二、春温险证（脑膜炎）张挚甫医案：何某，男，3岁，于1938年诊于重庆。病发热气急，呕吐颇频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查：诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨．一时无法筹措，故服中药。乃书一大陷胸汤：制甘遂0．9克，大黄4、5克，芒硝4．5克（冲）。前后连进3剂（制甘遂加至1．5克，大黄、芒硝各加至6克），服后下粪水及痰涎其多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而告愈。（哈尔滨中医1960；（11）；56）按语：《素问·至真要大论》云：“诸热X瘛，皆属于火。”然本案除有火邪上攻外，亦有痰涎内停，痰涎内阻于胸脯，则胃院坚硬如石，呕吐频频。当用攻逐泻下之法，持有形之邪尽去．则无形邪热无所依附，其症自除。鉴于邪结部位在于胸脯，故用大陷胸汤治疗。固本方药力峻猛，故中病即止，改用计寒滋润之品调理善后。三、结胸证刘渡舟医案：天津罗某某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒历，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬疼，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸肠，而风寒之邪又比热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄6克，芒硝6克，停苈子，杏仁各9克，水二碗、蜜半碗、煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿突爽。又服1剂，泻下4次此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。（《新编伤寒论类方pl984：81）按语：本案结胸证已具，非峻药不能攻逐于下。惟部位偏高，宜峻药缓攻，故用大陷胸丸药并重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。四、咳喘（喘息型支气管炎）林文谋医案：林某某点，2个月，1985年7月27日入院。患儿咳嗽6天．气急3天，伴发热、烦躁不安、厌食。当地医疗站治疗无效后转入我院。查：体温38℃，气急，烦躁不安，鼻冀煽动，口唇红，咽部轻度充血。双肺弥漫性痰呜、湿呼及喘鸣音；心音强，140次／分。胸透；双肺纹理增粗模糊。西医诊断：喘息型支气管炎。经抗菌素、激素、补液等处理3天乏效，病情转危，邀余会诊。诊见：神志欠清，脸色苍白，胸满腹胀如球，脐外突约1．5厘米，呈透明状。咳嗽，气急而喘，鼻翼煽动，大便3天未通，舌质红，苔薄腻，指纹紫红在风关。证系痰热内壅。治宜清上泻下。用大黄（后入）、杏仁、桑白皮、停苈子（布包）各3克煎服。2剂后，便泻3次，神志转清，喘息干，腹胀消；再服2剂，体温下降，咳嗽止，能吸乳，肺部痰呜、湿哗音消失，住院9天出院，至今未再复发。（四川中医1985）按语：本案咳喘为痰热壅肺。肺与大肠相表里，痰热壅肺，肺失宣降，肠腑不通，浊气上攻，咳喘更甚。治宜大陷脑丸清上泻下，使太阴肺热随阳明胃肠邪热下行而去，以复肺主肃降之权，达到平喘目的。又虑小儿形气未充，肺娇胃弱，故去芒硝与甘遂，代之于桑白皮清泄肺热，协同停苈子发挥效用。补述：尤在径：“按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中操粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须积朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳朴，而后内大黄；大陷胸先煮大黄，而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。”经方一百首  063、大陷胸汤[组成用法]大黄10～20g、芒硝12～15g、甘遂1～3g（为末）。先煎大黄，加芒硝，煮沸，入甘遂末搅匀，分2～3次温服，以利为度。[方证]1．心胸结硬、满痛、拒按而烦躁者。2．胸腹积水，痛不可近，口干舌燥，脉沉紧有力，日晡发潮热者。[现代应用]1．目前主要是治疗各种急腹症，如急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。2．其他如急性渗出性胸膜炎、结核性腹膜炎、急性胃炎、重症肺炎、心包积液、小儿脑膜炎及一些精神系统疾病也可用到本方。[经验参考]本方的应用多以腹证的“石硬”为目标。如《类聚方广义》载本方治脚气外心，心下石硬，胸中大烦，肩背强急，短气不得息者；或产后血晕及小儿急惊风，胸满，心下石硬，咽喉痰潮，直视痉挛，胸动如奔马者；或真心痛，心下硬满，苦闷欲死者。以上诸证，若非治法神速，方剂峻快，则不能救治，宜用此方，是催坚应变之兵也。唯能得其要领，执其枢机者，乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者，不语岁余，凡百医疗及符咒祈祷无不尽。先生诊之，心下急，腹内如盘，试开门令发声，辄其舌随挛缩。与大陷胸加乌头汤，兼以泽漆丸。五六日，通身发紫斑，灼然如虾鱼之新发于鼎闷，痒不可耐。病者烦愤，呻吟不已，突有声如慨叹状。一坐皆大骇。第二日，喉舌殊旋转，言声交发。斑亦经日而愈（《生生堂治验》）；许叔微治维扬李寅，始病头痛，发热，恶风。医者下之，忽尔心下坚硬，项强短气，宛然结胸中证也。先生曰：幸而脉不浮，心不烦躁，非陷胸汤不可。投之，一宿乃下（《伤寒九十论》）；张挚甫治疗一男孩，年方三岁，发热，气急，呕吐频频，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反张，手足抽搐，胃脘坚硬如石，病情险恶。其父母惊慌万状，手足无措，曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查，诊断为脑膜炎，必须住院医治。因所需费用太巨，一时无法筹措，故请中医治疗。当用大陷胸汤。处方：大黄，芒硝，甘遂。前后连进三剂，制甘遂用至1．5g，服后下粪水和痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有转机。续与甘寒生津之剂而愈（哈尔滨中医，1960；l：56）。《勿误药室方函口诀》载本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍，百治无效，自欲死，服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心，昏闷欲绝者，服此方而苏。凡医者临死地，又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者，有速效。小儿龟背，可用本方。其轻者，宜大陷胸丸；又小儿欲作龟胸，早用此方，则能收效。《古方便览》载本方治胸高起或驼背，成佝偻状者，或腹内陷下而濡，引连于背，脚细软，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方颇佳。临证也有不以“石硬”之腹证而用方者，如曹颖甫治一陈姓独生子，因父母爱逾掌珠，一日忽得病，脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然虽口渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。处方：制甘遂，大黄，芒硝。至第二日黎明，前往询问，其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。……嗣后多用此方治愈如此病者多例，辄收奇效（《经方实验录》）；刘景祺治疗一例结核性渗小性胸膜炎患者，有肺结核史30多年，半月前感冒，发烧，恶寒，出虚汗或盗汗，寒以头颈部为多，左侧胸胁疼痛，咳嗽或转身加剧，气短烦躁，饮食大减，口干不余饮，饮则憋喘增剧。舌质红，苔黄腻，两寸脉浮滑，关尺沉紧。此表邪内陷，邪结胸中，当泻热逐水，与大陷胸汤。处方：大黄，芒硝，甘遂。一剂后，大便日五次，气味恶臭，色黑。二剂，大便呈水样，日三次，臭味稍轻。三剂后，大便日两次，稀便，臭味更减。体温下降，恶寒止，虚汗心烦减，气短减轻，纳稍增。与小陷胸汤加味善后（《经方验》）；黎庇留治疗一产后蓄瘀成脓症。简妇，产后腹大依然如未产状，医以通套生化汤治之无效。腹日大一日，延至第五日，其腹如瓮，有欲破之势。审其产时，胎已先死。而水与血点滴未排出。认为是水血相混，腐败成脓，蕴毒腹中，故腹大如瓮。以大陷胸汤合桃核承气汤治之。服后下脓血大半桶，臭秽不堪。后因脐有块，坚硬刺痛，与抵挡汤间日一服，其瘾结始消（《广州近代老中医医案医话选编》）。大陷胸汤可以看作调胃承气汤去甘草加甘遂。不过，这一去一加却使方剂发生了巨大的变化，泻下的作用已大大超越了大承气汤。如《医界春秋》载王季寅述自己病治始末：1929年4月某日，狂风大作，因有事外出，冒风后’’腹中暴痛。夙有腹痛病，但每服阿芙蓉则止。今竟无效，服当归芍药散加川军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医，而素拒针，故未请。至午夜，痛如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无奈，饮自己小便一盅，稍安。已而复作，病状如前。黎明家人延一医至，针中脘等七针，约5小时，痛始止。该医云，痛时其硬如石，针可止一时之痛，但破结开坚，非服药不可。勉服其顺气消导之药—剂，而病不稍减。腹硬如石，非顺气化痰所能奏效也。次日，家人仍欲请前医。季寅中决辞之，并自拟大承气汤服下，服后下积物甚多，胸腹稍畅。而第二日，胸腹仍满闷、硬痛。又进两剂，下陈积数次，而元气顿觉不支矣。忙服六君子汤三剂，虽元气恢复，而疼痛依旧。更服大承气两剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中仍满硬，而且精神疲惫，大有奄奄欲毙之势。此攻之不可，补之不可，而攻补兼施仍不可，实属两难。忽忆伤寒小结胸病正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。此病之初，即坚硬如石，号痛欲绝，有如此类。然硝黄已频服，如加人少许甘遂则能去病回生?因思疾病至此，不服亦死，而服后或可幸免。处方：大黄，芒硝，甘遂。服后，便觉此药与前方皆不相同。药力盘旋胸腹之间，犹如寻病者般。顷时，下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后．饮食倍增，精神焕发。古人所谓，药如得当，即便硝黄亦可为补。然此方与大承气汤，只一两味出入，而主治、功效则天渊之别。经方之神妙竟有不可思议者也!后又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。但因前服此药有利无弊，更服一剂，以竟全功。岂料药刚下咽，顿觉心如揪、肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状。急服参、芪、饴糖，二剂始安。本方用药甚峻烈，然若遇此等重证，又非此方而不能治。但我们认为只要临床辨证准确，治疗谨慎周全，即使如此之峻药，亦为我所用，异军取奇功。应用本方时，有两点很重要。一是看脉是否沉而有力，甚至有“紧”的感觉，当然也可见到沉滑脉；二是其主证必有胸腹剧痛，而他人不可近，或按之坚硬如石（紧张而无弹性），患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘，或心烦、眉目紧锁、口气重。尤其方中甘遂一药，因其难溶于水，故须为末冲服。且此药能行经隧之水、破症坚积聚，泻水逐饮之效无微不至。所以平素虚弱，或有心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本证之人，也要中病即止，或从小量渐渐服起，周时随访，不可孟浪。大陷胸丸是本方加杏仁、葶苈而成，主治大约相同。只是化峻泻为缓攻，且药效流连于上焦胸肺等处，结胸病情较轻，病势稍缓者以大陷胸丸治疗即可；如病重势急而体质强壮，脉沉有力者，还是运用大陷胸汤为宜。这是医圣张仲景根据病情的缓急、病位的广狭、药性的平峻以及病人体质的差异等具体因素，为了贴切病情，提高疗效而采取的问病异治。[原文点睛]1.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。 医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁。心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）2.伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）3.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者．此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）4.太阳病，重发汗而复下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少肢硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）5.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）大黄六两（去皮）、芒硝一升、甘遂一钱匕。上三味，以水六升，先煮大黄，取；升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。：[注论精选]柯韵伯：心下至小腹硬满而痛不可近，脉沉紧者，此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃，用甘遂以逐太阳之水，硝黄以攻阳明之实，汤以荡之，是为两阳表里之下法也（《伤寒来苏集》）。王晋三：大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之惟，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪（《绛雪园舌方选注》）。尤在泾：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃叫’者，正大小肠之凋也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气人之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气人之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳，朴。水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后纳大黄。大陷胸汤先煮大黄，而后纳诸药。夫治上者，制宜缓；治下者，治宜急。而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物而其用又有不同如此（《伤寒贯珠集》）。