指南共识 l 2020 ISH全球高血压实践指南（第三部分）-高血压治疗和并发症/合并症管理**
2020 ISH全球高血压实践指南
Part III
高血压治疗和并发症管理
陈康 译
第1-2部分链接：
目录（本部分标红）：
缩写
ABI：ankle-brachialindex踝臂指数
ABPM：ambulatory blood pressure monitoring动态血压监测
ACE：angiotensinconverting enzyme血管紧张素转换酶
ARB：angiotensinAT-1 receptor blocker血管紧张素AT-1受体阻滞剂
ARNI：angiotensin receptor-neprilysin inhibitors血管紧张素受体拮抗剂
BMI：body mass index体重指数
BP blood pressure血压
CAD coronary artery disease冠心病
CCBs calcium channel blockers钙通道阻滞剂
CKD chronic kidney disease慢性肾脏病
COPD chronic obstructivepulmonary disease慢性阻塞性肺疾病
CVD cardiovascular disease心血管疾病
DBP diastolic blood pressure舒张压
DHP-CCB dihydropyridine calciumchannel blocker二氢吡啶钙通道阻滞剂
DM diabetes mellitus糖尿病
DRI direct renin inhibitor直接肾素抑制剂
ECG electrocardiogram心电图
eGFR estimated glomerularfiltration rate表皮生长因子受体估计肾小球滤过率
ESC-ESH European Society of Cardiology, European Society of Hypertension欧洲心脏病学会，欧洲高血压学会
HBPM home blood pressuremeasurement家庭血压测量
HDL high density lipoprotein高密度脂蛋白
HELLP hemolysis, elevated liverenzymes and low platelets溶血、肝酶升高和血小板减少
HF heart failure心力衰竭
HFpEF heart failure withpreserved ejection fraction保留射血分数的心力衰竭
HFrEF heart failure with reducedejection fraction射血分数降低的心力衰竭
HIC high-income countries高收入国家
HIIT high intensity intervaltraining高强度间歇训练
HIV human immunodeficiency virus艾滋病毒人类免疫缺陷病毒
HMOD hypertension-mediated organdamage高血压介导的器官损伤
IMT intima media thickness内膜中层厚度
IRD inflammatory rheumaticdiseaseIRD炎性风湿性疾病
ISH International Society ofHypertension国际高血压学会
LDH lactate dehydrogenase乳酸脱氢酶
LDL-C low-density lipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇
LMIC low- and middle-incomecountries中低收入国家
LV left ventricular左心室
LVH left ventricular hypertrophy左心室肥厚
MAP mean arterial pressure平均动脉压
MRI magnetic resonance imaging磁共振成像
MS metabolic syndrome代谢综合征
NSAIDs nonsteroidalanti-inflammatory drugs非甾体抗炎药
PWV pulse wave velocity脉搏波速度
RAAS renin angiotensinaldosterone system肾素血管紧张素醛固酮系统
RAS renin-angiotensin system肾素-血管紧张素系统
RCT randomized control trials随机对照试验
SBP systolic blood pressure收缩压
SNRI selective norepinephrine and serotonin reuptake inhibitors选择性去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂
SPC single pill combinationtherapy单药联合治疗
SRI serotoninreuptake inhibitors血清素再摄取抑制剂
SSRI selectiveserotonin reuptake inhibitors选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
s-UA serum uric acid血清尿酸
T4 thyroxin4甲状腺素4
TIA transientischemic attack短暂性脑缺血发作
TMA thromboticmicroangiopathy血栓性微血管病
TSH thyroidstimulating hormone甲状腺刺激素
TTE two-dimensionaltransthoracic echocardiogram二维经胸超声心动图
UACR urinary albumin creatinine ratio尿白蛋白肌酐比
第八节:高血压的治疗
8.1生活方式改变
健康的生活方式选择可以预防或延缓高血压发生，并可以降低心血管风险。生活方式改变是降压治疗的第一道防线，也能增强降压治疗效果，应包括以下表中内容(表8)。
表8 生活方式改变
低盐
有强力证据表明高盐摄入和血压升高之间有关系。
在准备食物和吃饭时应减少盐。
避免或限制食用高盐食品，如酱油、快餐和加工食品，包括高盐面包和谷物。
健康饮食
吃富含全谷物、水果、蔬菜、多不饱和脂肪和乳制品的饮食；
减少高糖、饱和脂肪和反式脂肪的食物，如DASH饮食。
其他有益的食物和营养物包括富含镁、钙和钾的食物，如鳄梨、坚果、种子、豆类和豆腐
健康饮品
适量饮用咖啡、绿茶和红茶。
其他有益的饮料包括芙蓉茶、石榴汁、甜菜根汁和可可
适度饮酒
饮酒量、血压、高血压患病率和心血管疾病风险之间存在正线性关系。
推荐的每日饮酒量限制为男性2标准饮料，女性1.5标准饮料(10克酒精/标准饮料)。
避免酗酒。
减重
控制体重是为了避免肥胖。
尤其是腹部肥胖应该得到控制。
应该使用体质指数和腰围的特定民族临界值。
或者，推荐所有人群的腰高比小于0.5。
戒烟
吸烟是心血管疾病、慢性阻塞性肺病和癌症的主要危险因素。
推荐戒烟和推荐戒烟计划
有规律的体育活动
研究表明，规律有氧运动和耐力运动可能对高血压的预防和治疗都有好处。
每周5-7天进行30分钟的中等强度有氧运动(散步、慢跑、骑自行车、瑜伽或游泳)
或HIIT运动(高强度间歇训练)，其中包括交替进行短时间的剧烈活动和随后的轻度活动恢复期。
力量训练也有助于降低血压。每周2-3天进行阻力/力量练习。
减少压力，诱导注意力
长期压力与晚年的高血压有关。
尽管需要进行更多的研究来确定长期压力对血压的影响，但是检查超然冥想/正念对血压的影响的随机临床试验表明，这种做法可以降低血压。
应减少压力，并将正念或冥想引入日常生活。
补充、替代或传统药物
大部分高血压患者使用补充性、替代性或传统药物(在非洲和中国等地区)，但需要大规模和适当的临床试验来评估这些药物的疗效和安全性。因此，这种治疗的使用还没有得到支持。
减少暴露在空气污染和低温中
研究证据支持空气污染对血压有长期负面影响
季节性血压变化
血压呈现季节性变化，高温时血压水平较低，低温时较高。类似的变化发生在人们从寒冷到炎热的地方，或相反。荟萃分析显示夏季平均血压下降5/3mmHg(收缩压/舒张压)。已治疗的高血压患者，其血压变化较大，当体温升高时出现过度治疗的症状，而寒冷天气血压升高时，这些因素应予以考虑。血压低于推荐目标应考虑可能减量，特别是如果有症状表明治疗过度时。
8.2 药物治疗
来自100多个国家的当代数据表明，平均而言，不到50%成年高血压患者接受降压药物治疗，很少有国家表现得比这更好，很多国家更差。尽管血压差异为20/10mmHg时，可与心血管风险差异达50%有关，但事实是如此。
这里推荐的药物治疗策略(图2-4)在很大程度上与最新的美国和欧洲指南一致。
8.3 降压治疗依从性
背景
依从性是指个体行为(如服药、遵循饮食或改变生活方式)在多大程度上符合医务人员的一致推荐。降压治疗依从性差影响10%-80%高血压患者，并且是血压控制欠佳的主要驱动因素之一。降压治疗依从性差与血压升高程度相关，并且是高血压患者预后不良指标。降压治疗依从差是多因素的，包括与医疗保健系统、药物治疗和其他因素相关的原因。
图2 高血压药物治疗:总体方案
图3 高血压治疗的诊室血压目标
图译来源：爱优医
图4 ISH核心药物治疗策略。药物治疗的理想特征(见表9)
表9 药物治疗的理想特征
治疗应基于发病率/死亡率预防的证据。
使用每天一次提供24小时血压控制的方案，。
相对于其他药物，治疗应该是负担得起的和/或具有成本效益的。
治疗应该有良好耐受性。
应用药物人群中使用药物有获益证据。
推荐:降压治疗依从性
ESSENTIAL(基本)/OPTIMAL(最佳)
在每次就诊时以及降压治疗升级之前，评估是否坚持适当的降压治疗。
考虑以下策略来提高药物依从性
a.减少多种药物——使用单一复合制剂
b.每日一次给药优于每天多次给药
c.将坚持行为与日常习惯联系起来
d.向患者提供依从性反馈
e.家庭血压监测
f.药品的提醒包装
g.基于赋能授权（empowerment）的自我管理咨询
h.诸如移动电话或短消息服务的电子附着辅助设备
I .多学科医疗团队方法(如药剂师),以改善对依从性的监控
OPTIMAL（最佳标准）
客观的间接方法(即审查药房记录、药丸计数、电子监控设备)/直接方法(即见证药物摄入、尿液或血液中药物生化检测)通常比主观方法更适合诊断降压治疗依从性问题。
最有效的依从性管理方法需要复杂的干预措施，包括咨询、自我监控、强化和监督。
第9节: 高血压合并症及并发症
背景
高血压患者有几种合并症，可能影响心血管风险和治疗策略。
伴随高血压和其他疾病的流行，合并症数量随着年龄的增长而增加。
常见的合并症包括冠心病、中风、慢性肾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病。
罕见的合并症包括风湿性疾病和精神疾病。
不常见的合并症在很大程度上被指南低估了，并且经常使用自我处方药物进行治疗，这可能会干扰血压控制。
常见和不常见的合并症应根据现有证据进行识别和管理。
常见合并症和并发症
高血压与冠心病（CAD）
冠心病和高血压之间存在强烈的流行病学相互作用，高血压占急性心肌梗死的25%-30%。
推荐改变生活方式(戒烟、饮食和锻炼)。
如果血压≥140/90mmHg，应降低血压，并治疗至目标值< 130/80mmHg(老年患者低于140/80)。
无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs）
降脂治疗，LDL-C目标值< 55mg/dl（1.4 mmol/l）。
常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗。
高血压和既往脑卒中
高血压是缺血性或出血性脑卒中最重要的危险因素。
通过血压控制可以很大程度上预防中风。
如果血压≥140/90mmHg，应降低血压，并治疗至目标值< 130/80mmHg，老年患者< 140/80mmHg。
RAS阻断剂、CCBs和利尿剂是一线药物。
伴缺血性卒中应强化降脂治疗，LDL-C目标值< 70mg/dl（1.8 mmol/l）。
抗血小板治疗通常推荐用于缺血性卒中，但不推荐用于出血性卒中，只有在有强适应症的情况下，出血性卒中患者才可慎重考虑。
高血压和心力衰竭（HF）
高血压是射血分数降低心衰（HFrEF）和射血分数保持心衰（HFpEF）发生的危险因素。心衰伴高血压患者的临床结果更差，死亡率增加。
推荐改变生活方式(饮食和运动)。
治疗高血压对降低突发心力衰竭和心衰住院风险有重大影响。如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值< 130/80mmHg但> 120/70mmHg。
RAS受体阻滞剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂均可有效改善已确诊HFrEF患者的临床结局，而对于利尿剂，证据仅限于症状改善。在血压控制不佳时，有指征应用CCBs。
血管紧张素受体-脑啡肽酶（neprilysin）抑制剂(ARNI；沙库巴曲/缬沙坦)在高血压人群中可作为ACEI或ARB的替代药物用于治疗高血压人群HFrEF。相同的治疗策略也可应用于HFpEF患者，但最佳治疗策略未知。
高血压与慢性肾脏病（CKD）
高血压是蛋白尿和任何形式CKD发生和进展的主要危险因素。
较低eGFR与难治性高血压、隐匿性高血压和夜间血压值升高相关。
血压降低对肾功能(和蛋白尿)的影响与心血管获益无关。
如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值< 130/80mmHg(老年患者< 140/80 mmHg)。
RAS抑制剂是一线药物，其除控制血压外，还能减少蛋白尿。可以联用CCBs和利尿剂(如果30 ml/min/1.73m2，则添加环利尿剂)。
应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。
高血压与慢性阻塞性肺病（COPD）
高血压是COPD患者最常见合并症。
如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值< 130/80mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。
改变生活方式(戒烟)应强化。
应尽可能考虑到和避免环境(空气)污染。
治疗策略应包括ARB、CCB和/或利尿剂，而β受体阻滞剂(β1受体选择性)可用于特定患者(如CAH、HF)。
其他心血管风险因素应根据心血管风险概况进行管理。
HIV/艾滋病
艾滋病毒携带者患心血管疾病风险增加。
在大多数抗逆转录病毒治疗，可能存在与CCB的药物相互作用。
高血压管理应类似于普通高血压人群。
合并症管理
ESSENTIAL/OPTIMAL
除血压控制外，治疗策略应包括改变生活方式、控制体重和有效治疗其他风险因素，以降低残余心血管风险。
生活方式变化如表8所示。
应根据风险状况降低LDL胆固醇:
(1)高血压伴CVD、CKD、糖尿病，或无CVD伴高风险患者中，LDL胆固醇降低>50%及< 70mg/dL (1.8mmol/L)；
(2)高危患者降低> 50%和<100mg/dL(2.6mmol/L)；(3)在中度危险患者中<115mg/dL(3mmol/L)。1，89
空腹血糖水平应降至126mg/dL(7mmol/L)以下，或HbA1c降至7% (53mmol/mol)以下。
s-UA应维持在6.5mg/dL(0.387mmol/L)以下，痛风患者低于6mg/dL(0.357mmol/L)。
CVD患者应考虑抗血小板治疗(仅二级预防)。
糖尿病
如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值< 130/80mmHg(老年患者< 140/80 mmHg)。
治疗策略应包括RAS抑制剂(以及CCB和/或噻嗪类利尿剂)。
如果LDL-C >70mg/dL(1.8mmol/L)(糖尿病伴靶器官损害)或> 100mg/dL(2.6mmol/L)(糖尿病无并发症)，治疗应包括他汀类药物一级预防。
治疗应包括根据当前指南降糖治疗和降脂治疗(见第11节:参考资料)。
血脂紊乱
应同普通人群降压治疗，优先使用RAS抑制剂（ARB、ACEI）和CCBs
他汀类药物是降脂治疗首选，加用或不加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂(在最佳设置下)。
如果甘油三脂>200mg/dL(2.3mmol/L)，应考虑降低血清甘油三酯,尤其是高血压伴糖尿病患者。在HDL低/甘油三酯高的亚组中使用非诺贝特可能带来的额外获益。
代谢综合征（MS）
高血压伴MS患者具有高风险特征。
MS诊断应通过分别评估单一组分来进行。
MS治疗基于生活方式改变(饮食和运动)。
高血压伴代谢综合征治疗应包括同普通人群血压控制，以及基于分级和整体心血管风险的额外风险因素的治疗(SCORE和/或ASCVD计算器)。
其他合并症(见表10)
高血压和炎性风湿性疾病(IRD)
IRD病(类风湿性关节炎、银屑病关节炎等)与高血压患病率增加、诊断不足且控制不良相关。
IRD者心血管风险增加，仅部分与心血管风险因素有关。
类风湿性关节炎是IRD的主要疾病。
IRD的存在会使心血管风险等级提高1级。
降压治疗同普通人群，优先使用RAS抑制剂(存在RAAS过度活跃的证据)和CCBs。
应通过减少炎症和避免高剂量的非甾体抗炎药（NSAIDs）来有效治疗基础疾病。
应根据心血管风险概况(SCORE/ASCFD计算器)使用降脂药物，同时考虑生物药物的影响。
高血压和精神疾病
精神疾病者，尤其是抑郁症患者的高血压患病率增加。
根据指南，心理应激和主要精神疾病会增加心血管风险。
抑郁症与心血管发病率和死亡率相关，表明血压控制的重要性。
降压治疗应同普通人群，优先使用抗抑郁药物下药物相互作用率较低的RAS抑制剂和利尿剂。对于体位性低血压患者(如使用5-羟色胺再摄取抑制剂SRIs)，应慎用CCBs和α1-阻断剂。
必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。
出现药物诱发心动过速(抗抑郁药、抗精神病药)时，应使用β-受体阻滞剂(非美托洛尔)。
额外风险因素应根据心血管风险概况进行管理(SCORE/ASCFD计算器，参见第11节:参考资料)。
表10 其他伴高血压合并症的循证管理概述