大咖讲堂｜Foster教授：我们离消除丙肝有多远？
吉利德举办的国际肝病学交流会议上，来自伦敦大学玛丽皇后医院的Graham Foster教授发表了题为“How close are we to achieving HCV elimination?”的演讲，强调了全面消除丙肝需要医生们主动寻找患者，并对两类感染丙型肝炎病毒（HCV）的高危人群（静脉药瘾者和流动人口）的筛查方法进行了介绍。
Graham Foster教授演讲精彩片段
“全面消除肝炎”的获益当然不止治愈一种疾病。
从宏观上看，消除丙肝的获益不仅包括减少发病率、降低死亡率，还能够进一步地阻止HCV传播（现在依然没有HCV疫苗），并且可以让更多人参与到丙肝消除中来。
对于丙型肝炎患者来说，接受治疗有两个非常明显的获益。
首先，他可以摆脱神经病学症状的影响。约有50%的丙型肝炎患者表示自己出现过神经病学症状，比如脑雾、疲劳等[1]。接受丙肝治疗可以明显改善患者的生活质量。
其次，接受治疗可以让患者感到被重视。对于平常人来说，得到关心是很平常的事情。但是对于一部分丙肝患者来说，他们的生活多灾多难，很难看到光亮。或许一切可以从得到治疗开始变得不一样。一位接受丙肝治疗并成功治愈的患者曾经说过，这是他第一次成功做成一件事。
消除丙肝是可以做到的，这是我们进行所有讨论的前提。
直接抗病毒药物（DAAs）的出现使丙型肝炎成为一种可治愈的疾病，以索磷布韦/维帕他韦为例，治疗基因1-6型、混合基因型以及基因型未知的患者总体12周持续病毒学应答率（SVR12）可以达到98%[2]。
如果能够在早期发现并进行治疗，药物的有效性将进一步提高。
对于药物上瘾的丙肝患者来说，即使依从性没有达到100%，依然可以达到SVR[3]。
药物研发人员很好地完成了工作。我们现在有很好的药物，那么，如何应用这些药物，如何让更多丙肝患者使用这些药物，就需要医生、医疗机构、甚至政府作出努力。
医生要有走出去的觉悟
当医生在自己的诊所遇到一位丙肝患者之后，他应该意识到，这位患者不会再来诊所了。如果想要对这位患者进行治疗、说服他用药，需要医生主动去找他。
丙肝患者是一个很特殊的群体。他们很难主动接受HCV检测，即使已经被确诊为丙肝患者，接受治疗对他们来说也是个大问题。
作为一名医生，如果你只是坐在自己的办公室里思考，“我该怎么消除丙肝呢？”，那我劝你不要想了，因为你做不到的。
毫无疑问，丙肝药物的应用前景应该是基于社区的。我们将讨论医生走出诊所、寻找患者的方法和策略。
我们需要了解自己的患者，了解他们可能是什么样的。
他们可能在多年前使用过血液制品，已经感染HCV，但是自己却不知道。
他们可能使用过注射毒品。并不是每一个吸毒者都有违禁药品的接触史，这让他们变得更难被发现。
他们可能是药物成瘾者，已经上瘾并且逐渐堕落，脱离了正常社会生活。这是最难接近的患者之一，他们可能居住在贫民窟，有一大堆心理障碍和糟糕的医疗保健问题。对于他们来说，丙肝什么的才不重要呢，食物、住所，这才是他们需要操心的问题。
他们可能属于某些小众群体，比如男男性行为（MSM）群体。他们只是一个小群体，但是却非常容易发生病毒传播。
他们可能是因为某些医疗行为感染HCV的。许多人为了获得对某种疾病的免疫而进行疫苗接种，但是在接种过程中，针头的重复使用将他们暴露在HCV感染风险之中。
为了找到这些患者，我们需要全国性的运动。同时，针对不同类型的人群，也应该有不同的策略。
肝病医生们知道DAAs是十分有效的。但我们很少有机会能够和丙肝患者面对面，告诉他们这些药物能够帮助你减轻痛苦，你只需要一天服用一次，12周就可以达到治愈。
寻找潜在的丙肝患者是我们一直在头疼的问题，也是我们必须解决的问题。
不得不说，很大一部分注射吸毒者（PWID）会和刑事司法系统有所联系，因此，监狱治疗应当成为丙肝消除的关键一步，我们可以在那里找到其他地方找不到的患者。
专业戒毒诊所也应该受到重视。我们可以在诊所中安排一位兼职的辅导员，他/她来自专业的肝病医院，可以传递丙肝的相关知识，可以辅助和培训工作人员，还可以和客户直接互动，说服他们进行HCV检测，甚至帮他们预约肝脏科室的检查[4]。
主动寻找患者是简化PWID护理的一个关键因素。
同时，因为患者的特殊性，我们不能只提供丙肝治疗，其他治疗服务（比如慢性乙型肝炎、艾滋病、酒精滥用、药物控制等）也应该同时进行。我们可以将丙肝治疗作为“鱼钩”，找到那些远离医疗系统的人，改善他们的整体健康。
妥善“利用”同伴也是一个很好的选择。我们试过用优惠券来吸引人群进行检测。每带一个朋友来进行HCV检测就可以得到一张优惠券，朋友会再带别的朋友来，这形成了滚雪球效应，我们可以沿着PWID的传播链一直走下去。
移民大多参与了医疗保健，这为我们的工作提供了一定程度的方便。HCV检测和治疗都可以在初级医疗保健的全科医生处实现。医生和诊所不需要扩大自己的服务范围，只需要提高医生检测的积极性——我们可以采取一些奖励机制，研究证实，这是具有成本效益的[5]。
这样的方法不仅适用于丙型肝炎的筛查，也可以和乙型肝炎、艾滋病筛查结合在一起[6]。
虽然我们已经有了一些筛查和治疗的方法，也取得了初步的成效，但必须承认，消除丙肝依然是一项艰难的任务。
根据2017年诊断和治疗水平进行分析，预计只有20%的高收入国家，在2030年能够实现消除HCV目标[7]。
但同时我们也应该看到，深受HCV困扰的埃及已经治疗了数以百万计的丙肝患者，曾经患病率达到5.4%的格鲁吉亚已经胜利在望，HCV在冰岛几乎已经被消灭。
我们一定也可以做到。
谢谢大家。
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参考文献：（可上下滑动查看）
[1] Senzolo M, Schiff S, D’Aloiso C M, et al. Neuropsychological alterations in hepatitis C infection: the role of inflammation[J]. World journal of gastroenterology: WJG, 2011, 17(29): 3369.
[2] Mangia A , Milligan S , Khalili M , et al .GS-03-Global real world evidence of sofosbuvi ' velpatasvir as a simple , effective regimen forthetreatment of chronic hepatitis C patients : Integrated analysis of 12 clinical practice cohorts [ J ]. Journal of Hepatology 2019,70(1):e2-e3.
[3] Cunningham E B, Amin J, Feld J J, et al. Adherence to sofosbuvir and velpatasvir among people with chronic HCV infection and recent injection drug use: The SIMPLIFY study[J]. International journal of drug policy, 2018, 62: 14-23.
[4] Harrison G I, Murray K, Gore R, et al. The hepatitis C awareness through to treatment (HepCATT) study: improving the cascade of care for hepatitis C virus‐infected people who inject drugs in England[J]. Addiction, 2019, 114(6): 1113-1122.
[5] Flanagan S, Kunkel J, Appleby V, et al. Case finding and therapy for chronic viral hepatitis in primary care (HepFREE): a cluster-randomised controlled trial[J]. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2019, 4(1): 32-44.
[6] Orkin C, Flanagan S, Wallis E, et al. Incorporating HIV/hepatitis B virus/hepatitis C virus combined testing into routine blood tests in nine UK Emergency Departments: the “Going Viral” campaign[J]. HIV medicine, 2016, 17(3): 222-230.
[7] Razavi H, Sanchez Gonzalez Y, Yuen C, et al. Global timing of hepatitis C virus elimination in high‐income countries[J]. Liver International, 2020, 40(3): 522-529.
*本材料仅针对中国医疗卫生专业人士
（来源：吉智医）