中医在线问诊单（常规14项）

中 医 问 诊 单

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问诊时间：  年  月  日

年龄：  0-100

性别：  男、女

婚否：  未婚、已婚

职业：  行业名称

体型：匀称、偏胖、偏瘦

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主诉：现有最主要不适及症状或病名（尽量详细）

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一：有畏寒怕冷吗？怕热？或者忽冷忽热，有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？

二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？

三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？

四：精神状态如何？有无心烦、易怒、叹息、健忘？

五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？

六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？

七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？

八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？

九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？

十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？

十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？

十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？

十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？

十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？

十五：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？

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END

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