术中知晓
术中知晓
精准化麻醉发展的今天，术中知晓仍然是困扰麻醉医生的一个临床难题。全身麻醉中偶然的或无意的意识恢复，没有达到最初的麻醉目标，可能导致术中知晓的发生。术中知晓不但是麻醉医生而且也成为患者非常恐惧的全麻并发症之一，甚至产生无休止的医疗纠纷，英国数据显示术中知晓的赔偿率为12.2%。2007年美国媒体评出近15年来9大医疗事故之一——术中知晓。
一
术中知晓的分类
经典的记忆系统概念起源于Scoville 和 Milner 在1957阐述的标志性的系列案例，揭露了内侧颞叶在意识形成的重要性。30年后Squire 和 Morgan提出了记忆包括有意识的记忆和无意识的记忆，有意识的记忆包括语言记忆和具体事件（有明确的时间或地点）的记忆，即外显记忆；而无意识的记忆，患者没有明确的记忆，即内隐记忆。研究证实没有明确记忆知晓的发生率高于有明确记忆的知晓，而这类患者大部分没有明确的主诉，因此造成的心理精神伤害也容易被忽视。
二
术中知晓的危害
有研究统计了发生术中知晓的感觉，几乎所有发生术中知晓的患者都会听到各种噪音感到恐惧，有一半以上的患者会感到窒息无力甚至能听到医护人员谈论手术细节，有接近一半的患者会感到疼痛难忍和绝望无助，还有一少部分人有视觉感知。这些无疑会使患者产生不愉快的感受，对手术麻醉感到恐惧，诱发心理障碍，对医生产生不信任感，甚至会产生医患纠纷，加剧医患矛盾。有一部分患者会引起神经官能症，导致失眠、焦虑和噩梦的发生，影响患者的生活质量。严重的造成患者精神伤害，导致创伤后应急紊乱综合征（PTSD）的发生。有研究发现术中知晓造成创PTSD的概率高达70%，而有明确记忆的术中知晓更容易造成PTSD的发生。
三
术中知晓的发生率
1、不同国家术中知晓的发生率不同
在过去的十几年里西方国家报道术中知晓的发生率集中在0.1-0.2%之间，2009年北京朝阳医院联合国内25家大型三甲医疗机构做的一项多中心研究结果显示我国术中知晓的发生率为0.41%，约为大多数西方国家的2-3倍。据统计国内外各研究报道术中知晓的发生率在0.017-4%之间，如下图所示,造成如此差异的原因主要有以下几个方面：
术中知晓的判定具有主观性：患者回答问题时具有主观性，调查者判定时也存在偏倚。
研究方法具有多样性：以多中心的前瞻性观察研究为主，随访患者的数量及随访时间点差异较大。
纳入患者的一般特征不同：以择期手术为主，急诊手术的比例及是否纳入急诊手术等一般人口学特征不同。
样本量大小不同：随访患者的数量差距较大。
2000-2017年术中知晓的发生情况
2、不同人群术中知晓的发生率不同
研究显示由于药物代谢速度较快，儿童较成人知晓率高，年轻女性较男性知晓率高；肥胖患者由于药代动力学难以预测，知晓率也相对较高。
3、不同手术类型术中知晓的发生率不相同
早在2004年发表在柳叶刀杂志的研究结果显示：心脏手术、全麻剖宫产手术及创伤手术术中知晓的发生率会增加10倍。而在2014年英国第五次国家审计计划(NAP-5)发研究显示产科是普通手术知晓率的10倍多，整形是5倍多，心血管手术是2.5倍。因此在进行心脏手术、全麻剖宫产手术、创伤手术及整形手术的麻醉时要格外警惕术中知晓的发生。
四
术中知晓的危险因素
英国NAP-5的研究显示术中知晓有2/3发生在血流动力学不稳定的时期（麻醉诱导期和急诊手术），而仅有1/3发生在麻醉维持期。术中知晓的危险因素具体总结为以下三个方面：
1、与患者相关的危险因素
ASA分级Ⅲ级以上者：患者常合并心脑血管等基础疾病，对麻醉药物较敏感，麻醉期间为避免血流动力学波动减少麻醉药物剂量。
有药物滥用史者：有慢性疼痛史长期服用镇痛药物或者滥用镇静类药物者，对镇静和阿片类药物产生耐药性。
术中知晓发生率较高的人群：儿童、年轻女性及胖患患者。
有术中知晓麻醉史者：这类患者的药物代谢可能具有个体差异性。
2、与手术相关的危险因素
易发生术中知晓的手术类型——心血管手术、急诊创伤手术、全麻剖宫产手术、整形手术及夜间手术。
3、与麻醉相关的危险因素
诱导未使用具有预防术中知晓的药物，如苯二氮卓类药物。
肌松药物过量而镇痛镇静相对不足。
麻醉方法及技术，如采用全凭静脉麻醉。
麻醉医师的临床经验不足。
五
术中知晓的原因
1、术中知晓发生的根本原因
术中知晓的根本原因是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术过程中持续抑制达到意识消失的状态，即麻醉深度不足。因此维持有效的麻醉深度是预防术中知晓的关键。意识消失、痛觉抑制、运动阻滞及不良神经反射的抑制构成全身麻醉的四个重要组成部分，理想的麻醉深度是四个要素的相对平衡，任何危险因素都可能导致麻醉过深或过浅。麻醉深度受到剂量依赖性麻醉作用和手术疼痛刺激之间的拮抗作用（如下图左）；麻醉过浅会使术中知晓的风险明显增加（如下图右）。
2、术中知晓与基因突变
某些罕见的病例经过评估给与麻醉药物的剂量虽然已经很充足，但是仍有术中知晓的报道。有学者认为可能与某些相关的基因突变有关，即使充足的麻醉药物剂量也不能抑制术中的记忆，造成知晓的发生，尤其是有术中知晓麻醉史的患者，更是难以用麻醉深度不足来解释，已经成为术中知晓的危险因素之一。2019年发表在麻醉学的一篇研究报道了与术中知晓相关的27个候选基因及其相关途径，虽然没有确定与术中知晓相关的某一单一基因，但是已经成为未来更大范围的生物学和流行病学研究关注的目标。
3、术中知晓的常见原因
麻醉诱导期：
麻醉诱导期延长：已知或未预料的困难气道，气管插管时间过长而未及时追加诱导药物。
诱导药物未起效：需要采用快速序惯诱导时诱导药物未起效过早的进行气管插管及其他有创操作。
麻醉维持期：
年老体弱、失血性休克或 ASA 评级在Ⅲ级以上：急诊创伤及心肺功能较差的患者。
使用了肌肉松弛药但镇痛、镇静相对不足。
联合麻醉：采用全麻联合神经阻滞或全麻联合椎管内麻醉的患者，减少全麻药物剂量而未监测麻醉深度。
某些短小手术：采用无插管静脉麻醉，术前未告知患者术中有唤醒的可能。
麻醉复苏期：
加快手术周转：为了患者术后立即清醒，过早停药。
术毕突发状况：术毕待拔管患者意识恢复时，发现伤口渗血而延长手术时间。
4、术中知晓不常见的原因
个体差异：年轻女性代谢较快，有术中知晓病史的患者药代动力学难以预测。
仪器设备原因：输液泵管路阻塞、断裂或者药物用尽未及时更换；挥发罐未及时打开、药物用尽或者发生故障。
六
术中知晓的诊断
术中知晓的诊断主要通过术后调查随访，目前主要依据改良的Brice调查问卷（如下）。不同的随访时间点会影响术中知晓的发生率，各研究随访的时间点主要分布在术后1-3天、术后7-14天，术后30天，研究发现术后30天进行随访术中知晓的筛查率会明显增加，然而究竟延续到多长时间对患者进行随访筛查率最高还需进一步探索。
在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么?
在你醒来时所记忆的第一件事是什么?
你能记起在这期间所发生的任何事情吗?
在术中你做梦吗?
对你而言手术过程中发生的最坏的事情是什么?
你有入睡和觉醒困难的问题吗？
七
术中知晓的判定
术后通过改良的Brice调查问卷对患者进行2-3次的随访，至少3名参与研究的调查人员对患者进行断定，判定依据如下：
无知晓：无知晓和相关的描述。
做梦：可能跟知晓有关。
可疑知晓：不能回忆知晓相关明确的事件。
明确的知晓：回忆的事件能被参加手术的人员证实。
八
术中知晓的监测
1、临床体征——不可靠
在没有麻醉深度监测手段之前，麻醉医师主要通过血流动力学指标（心率、血压、脉搏）、腺体分泌及体动反应来判断麻醉深浅。然而血流动力学指标受药物和患者基础状态等多种因素影响，而有腺体分泌和发生体动反应时患者的麻醉深度已经过浅，因此通过临床体征判断麻醉深浅并不可靠。早在1999年发表在临床麻醉学的研究发现发生术中知晓的病例血压升高占15%，心率增快7%，发生体动反应的仅有2%，大部分没有麻醉过浅的征兆。
2、脑电双频谱指数（BIS）——监测静脉麻醉深度
BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分，但对镇痛成分监测不敏感。BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性，而与氯胺酮、吗啡类镇痛药及笑气无相关性。术中麻醉深度宜维持于40 -60之间，手术的最后15min推荐深度55-70之间。发表在柳叶刀上杂志的研究表明BIS可以降低具有高危因素患者术中知晓的发生率；并且多数研究表明BIS还可以降低全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生率，因此在全凭静脉麻醉和具有术中知晓高危因素的患者应用BIS是有意义的。
3、呼气末麻醉药浓度（ ETAC ）——监测吸入麻醉深度
持续监测ETAC可评估吸入麻醉药的浓度是否接近最低肺泡有效浓度(MAC)值，即使50%的患者不对伤害性刺激做出体动反应的麻醉药呼出浓度。MAC与静脉麻醉药无关，反映的是吸入麻醉药物的浓度。不同个体之间乃至个体自身的MAC都不同，取决于年龄、药物遗传学、体温及肌松药物等。虽然已提出特定麻醉药物的ETAC低于0.7MAC是合适的警报阈值水平，但尚不明确ETAC大于等0.7MAC能否始终实现催眠和遗忘。国外研究发现ETAC>1.2MAC,95%的人对切皮刺激不会产生反应；国内研究发现吸入麻醉药的浓度维持在0.7-1.3MAC之间对术中知晓有预防作用。
4、听觉诱发电位指数（AEP）——易受干扰
AEP不仅可反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分，还可以反映皮层下脑电活动，监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分。BIS反映的是皮层电活动，是自发脑电位，而AEPindex监测的是诱发脑电位，诱发电位分析时间仅需2-6秒，能很快反映麻醉深度，但是易受其他电器的电波干挠，尤其对于听力障碍的患者不适用。
九
术中知晓的预防
1、术前评价——具有危险因素应充分告知
研究发现许多关于术中知晓发生的报道发生清醒镇静或区域麻醉的患者中，这与患者与对麻醉技术的不正确期望有关。因此术前应充分告知患者所做的麻醉方法和技术，特别是术中不能避免浅麻醉实施时。当患者具有以下危险因素时应格外警惕术中知晓的发生：
有术中知晓的发生史的患者。
对阿片类或镇静药耐药。
认定或已知有困难气道。
认定或已知有血液动力学不稳定的因素。
术中知晓发生率较高的手术类型。
2、术中预防——减少术中知晓的原因
在麻醉深度不足时，听觉认知过程可能仍然存在，不恰当的谈论可能被患者记住，一旦表现为外显记忆，患者可能投诉或者借助法律诉讼，引起医疗纠纷。因此在源头上警惕术中知晓，避免麻醉深度不足应注意以下几点：
检查麻醉给药系统，确认各种给药装置的的可靠性。
诱导剂量要充分，对困难气管插管患者及时追加镇静药物。
使用耳塞，减少声音刺激，尽量降低术中的噪音。
术中避免与手术无关的不恰当谈论。
3、术中预防——合理用药加强监测
合理使用肌松药物，尽量维持全麻四要素之间的平衡，术前或术中给与有预防作用的镇静药物，对存在术中知晓危险因素的患者实施监测，但是应该综合判断，任何麻醉深度的监测手段都具有局限性，除了加强监测还应该提升麻醉医师自身的临床经验及技能，合理应用麻醉药物：
麻醉诱导时应用具有遗忘作用的药物，如苯二氮卓类药物。
单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为0.7MAC。
合理使用肌松药和镇痛药，避免肌松药物过量。
对具有危险因素的患者实施麻醉深度监测。
4、术后随访——对怀疑术中知晓的患者进行干预
术后应对具有危险因素的患者进行常规术后随访，通过调查随访筛查可能发生术中知晓的患者，主动参与患者的治疗过程，向患者进行解释沟通，减轻患者恐惧焦虑的情绪，同时对患者后续的康复治疗进行如下建议：
进行有效的沟通，对患者术后进行多模式镇痛，尽量减轻术后的疼痛，帮助患者建立对疼痛的新的感知。
改善患者的睡眠，发生术中知晓可能导致严重的失眠焦虑，影响患者的愈后，制定改善患者睡眠质量的方案。
早期进行心理干预，一旦发现患者出现PTSD的迹象，应请心理医师进行干预治疗，指导患者及时调整心态。
-END
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