一文知晓，糖尿病小纤维神经病变诊治进展

编者按：糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）近年来又有了进一步的分类，即以小纤维神经病变为主、以大纤维神经病变为主、大小纤维混合性神经病变。那么，小纤维神经病变近来有哪些诊治进展？11月27日，在中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS2020）糖尿病神经病变专题研讨会上，复旦大学附属华山医院李益明教授针对糖尿病小纤维神经病变的诊断和治疗进展进行了阐述。

糖尿病小纤维神经病变概述

小纤维神经病变（small-fiber neuropathy，SFN）是主要累及直径小于7 μm的神经纤维（薄髓Aδ和无髓纤维C型纤维）的一类疾病，可引起感觉和自主神经功能障碍。糖尿病小纤维神经病变是指除外其他病变的，因为糖尿病或糖尿病前期引起的代谢紊乱而造成的小纤维神经病变。小纤维神经病变最常见的临床表现为神经性疼痛或感觉减退、温度觉异常，可能伴有自主神经功能障碍如胃轻瘫、尿潴留、性功能障碍、心律失常等。

糖尿病小纤维神经病变的诊断

诊断方法

包括反映小纤维神经形态与结构的皮肤活检和角膜共聚焦显微镜，反映小纤维神经功能的定量感觉检查（QST）、电流感觉阈值检测（CPT）、泌汗功能评估（如Neuropad、Sudoscan等），激光多普勒成像（LDIflare）以及心血管自主神经反射试验等。其中，皮肤活检是诊断小纤维神经病变的金标准（图1），主要观察指标为表皮内神经纤维密度（IENFD）。而角膜共聚焦显微镜则被认为是诊断小纤维神经病变的“亚”金标准（图2），观察指标包括角膜神经纤维长度（CNFL）、角膜神经分支密度（CNBD）和角膜神经纤维密度（CNFD）。

图1. 皮肤活检结果

（A：正常；B：糖尿病小纤维神经病变）

图2. 角膜共聚焦显微镜结果

（A：正常；B~D：轻、中、重度神经病变）

小纤维神经病变的诊断标准

目前尚无统一标准，目前较为常用的是：

可能为小纤维神经病变：长度依赖型临床症状，和/或小纤维损害的临床体征
疑似为小纤维神经病变：长度依赖型临床症状，和/或小纤维损害的临床体征，+腓肠神经传导检测正常
确诊小纤维神经病变：长度依赖型临床症状，和/或小纤维损害的临床体征，+腓肠神经传导检测正常，+皮肤活检异常，和/或足部异常的QST温度觉阈值改变

小纤维神经病变的诊断流程（图3）

图3. 小纤维神经病变的诊断流程

糖尿病小纤维神经病变的治疗

糖尿病神经病变的治疗

包括改善代谢、强化控制血糖；改善神经微循环，如前列地尔、西洛他唑、胰激肽酶原；神经营养药如神经生长因子、肌醇；神经修复药如甲钴胺、神经生长因子；醛糖还原酶抑制剂依帕司他；抗氧化剂硫辛酸。

对症治疗，特别是对疼痛的治疗

常用止痛药物的治疗方案如图4所示。

图4. 常用止痛药物的治疗方案

除此以外，对常规药物治疗无反应或出现副作用，导致很多患者尝试一些替代疗法，如针灸、近红外光疗法、低强度激光疗法、磁场疗法、经皮电刺激（TENS）、调频电磁神经刺激（FREMS）疗法、高频外部肌肉刺激、植入脊髓电刺激器治疗痛性神经病变。

其他在研的糖尿病神经病变治疗药物

NF-κB抑制剂：BAY 11-7082、SC-514，可增加神经血流，改善传导速度；
线粒体损伤抑制剂：如TRO19622，可使脱髓鞘细胞数减少，神经传导和肌肉功能部分改善；
自噬增强制剂：雷帕霉素可增强自噬，上调神经生长因子，促进神经再生；
干细胞移植：间充质干细胞移植可增加神经血流和改善神经传导；
离子通道抑制剂：缓解疼痛如Nav1.8通道抑制剂A803467等。

结语

小纤维神经包括Aδ与C纤维，支配痛觉、温度觉和自主神经感觉。诊断小纤维神经病变，建议在症状体征检查的基础上，有条件者进行一些相关客观检查，例如皮肤活检、角膜共聚焦显微镜，QST、Sudoscan、HRV、Neuropad等，但需注意进行鉴别诊断。糖尿病小纤维神经病变的对因治疗极为关键，应全面管理代谢相关危险因素。对于痛性糖尿病神经病变治疗，一线选择建议普瑞巴林（加巴喷丁）、阿米替林、文拉法辛及度洛西汀治疗，中医中药和其他非药物治疗可辅助治疗。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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