裴永清辨治脾胃病经验拾零
安洪泽
伤寒大家刘渡舟先生高徒、首都国医名师裴永清是北京中医药大学教授，中国中医药信息学会学术流派分会会长，北京弘医堂中医医院专家，学验俱丰，临证每以经方起沉疴、愈废疾，其用方简练，令人称奇，又推崇时方，倡导经方与时方有机结合，以应对现今复杂的临床病情，自称“辨证论治派”。笔者有幸侍立裴老左右，受益匪浅。现将老师治疗脾胃病经验进行总结，以飧同道。
裴老论脾胃病，大多以虚实论治，分清虚实即明辨阴阳，明阴阳才能有的放矢，才能执简驭繁。教科书上对脾胃病按症状分为呕吐、吞酸、反胃、胃脘痛、胃痞等病名，各病中又有饮食积滞、脾胃虚寒、肝胃不和等辨证分型。裴老认为，大凡脾胃疾病，多与饮食、情志等有关。现代人多肥甘厚味，嗜食辛辣刺激；或贪凉喜冷，夏季空调冰啤、麻辣烫。经云“膏粱之变，足生大疔。饮食自倍，肠胃乃伤”，或湿滞肠胃、郁而化热；或损伤中阳、脾胃虚寒。故而脾胃病不越寒、热两型，或兼食滞，或兼气郁，或兼血瘀，或寒热错杂。
裴老治脾胃病，必须结合胃镜、肠镜及实验室检查结果，谓胃、肠镜是中医望诊之延伸，必须结合镜下所见，如粘膜苍白多虚寒；粘膜充血、水肿、糜烂明显者，必多湿热；粘膜增生、粗糙必有瘀滞；或伴胃肠息肉等等，这是四诊不能诊查到的，所以现代医学检查要为中医所用。同时，裴老注重诊舌，必以手电筒查验舌苔的有无、厚薄、黄腻或白腻，对常规伸舌望诊相比，能查看到舌根苔的厚腻程度，从而断定疾病的寒热属性。而舌底脉络迂曲、紫暗，多为湿热内蕴，淤毒入络之证。
裴老认为，现今临床中，脾胃疾病湿热者十之八九，多以清胃理脾汤加减，此方出自《医宗金鉴》，由平胃散加黄连、黄芩组成。主治醇酒厚味，以酒为浆，以肉为粮，致湿热为病，痞胀哕呕，不食，吞酸，恶心，噫气，更兼大便粘臭，小便赤涩，饮食爱冷，口舌生疮诸症。该方以黄连、黄芩清胃热，苍术、厚朴理脾湿。共凑清胃理脾之功。凡脾胃疾病属湿热者，应用此方验之无数。
典型病案：崔某，女，73岁。2020年11月6日初诊。主诉进食后胃胀、嗳气，伴反酸、烧心一年。心窝部针扎样不适，大便正常，口腔溃疡反复发作，睡眠较差。301医院胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎。病理：慢性炎伴轻度肠化生。HP阴性。心电图提示ST-T异常改变。查其舌质黯，苔黄腻，舌脉迂曲、紫黯。脉弦滑。诊断为慢性非萎缩性胃炎；复发性口腔溃疡。中医辨证为脾湿胃热。治宜清胃热、化脾湿。予清胃理脾方加味。药用：苍术12g、厚朴12g、陈皮10g、川黄连10g、黄芩10g、姜半夏12g、白术10g、麸炒枳壳10g、煅瓦楞子（先煎）30g、生代赭石末（先煎）30g、旋覆花（包煎）10g、莪术10g、生水蛭10g、土鳖虫10g、生大黄6g、桃仁10g、生虻虫6g。七剂，水煎服。每日一剂，早晚温服。嘱忌油腻、辛辣刺激、生冷粘腻、干果、水果和甜食及不易消化食物。患者七天后复诊，告知餐后胃胀大减，已无口腔溃疡，大便成形。查其舌苔白微腻，脉弦滑。原方加减调理月余。诸症消失。
按：《医宗金鉴·删补名医方论》：“若醇饮肥甘、炙煿过用，以致湿热壅于胃府，逆于经络，此伤血分，治宜清热”。盖脾属土，湿为土之气，因湿属阴邪，其性黏滞，若湿滞脾胃，运化失职，阻遏气机，气滞不行，久郁化热，灼伤血络。临床多以餐后胃胀、泛酸烧心、口浊或口糜、便干或稀、舌苔腻或黄腻舌尖红为主要诊断依据。对于伴见口腔溃疡患者，多合用导赤散；反酸、烧心者加煅瓦楞子、海螵蛸；嗳气者加代赭石、旋复花降胃气，玳玳花、绿萼梅疏肝气；胃痛明显者加良姜、香附；胃胀明显者加砂仁；便干者加生川军；食欲不振伴便溏者加焦四仙；对萎缩性胃炎或伴有肠化生或舌脉迂曲者加莪术、桃仁或抵当汤；等等。
临床或有素体脾虚，或贪凉喜冷，损伤中阳，寒气内生，致脾胃失于温煦的脾胃虚寒型，其症候表现胃痛或腹痛隐隐、喜暖喜按、空腹时痛甚、进食后痛减，泛吐清水，纳食不香，精神不振，倦怠乏力，手足发冷，大便溏稀，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓，裴老多以健脾丸、理中汤等化裁。
典型病案：贾某，男性，2020年11月10日由天津慕名求裴老诊治。患者因腹泻20年加重半年为主诉，实验室各项检查无异常，多处求医问药，不效。刻下症见：腹泻，每日七八次，着凉或生气后加重，口不渴，矢气多。舌质淡，舌苔白微腻。脉沉细。诊断为慢性胃炎。中医辨证为脾胃虚寒。治宜温中健脾。予理中汤加味。药用：太子参30g、茯苓30g、白术30g、炮姜10g、炙甘草6g、川黄连10g。水煎服，六剂后便条成形，每日一到两次，且气、便分离。二诊结合其胆囊息肉12年，舌脉迂曲，原方加抵挡汤、醋莪术调治。
按：脾主中州运化，脾阳虚则寒湿内盛，运化不利，必致水泻。患者多次求医问药，曾服附子理中丸有效。理中丸见于《伤寒论》辨霍乱病脉证并治篇。太阴病以吐、利、腹痛、腹满为特征，属太阴脾虚寒证，仲景提示治法是'当温之'，'宜服四逆辈'。理中丸由人参、白术、干姜、炙甘草组成，当属'四逆辈'。诸药合用，使中焦重振，脾胃健运，升清降浊机能得以恢复，则吐泻腹痛可愈。本案加茯苓健脾利湿，又加黄连厚肠止利，合而谓之连理丸。对胃痛明显者加良附丸；对于脾虚胃弱者，多以健脾丸加减；对于久病久泻，伤及肾阳者，多以理中丸、四神丸合方。裴老多次告诫大家，要抓主证、抓主要病机，要观其脉证而不是听其症状，就能知犯何逆，随证治之。此患以口不渴、怕冷为主要辨证依据，而效如桴鼓。
裴老对脾胃病患者的饮食调摄有严格要求。因病多起于贪凉冷饮或膏粱厚味，所以凡此类病患都要告知其注意事项：严禁生冷、烟酒、辛辣、油腻、甜食、水果及各种滋补品，因其有损伤中阳或助湿生热之弊，不利病情恢复。