周仲瑛治疗中风后遗症验案赏析
中风后遗症是临床常见病，随着社会老年化和人们饮食生活习惯的改变，该病发病率逐年增高，给国家和社会带来沉重的负担。国医大师周仲瑛教授（以下尊称“周老”）擅长各种疑难杂症的诊治，现将周老治疗本病的3篇医案介绍如下，供同道参考。
抵当汤加减治疗中风后大便秘结
抵当汤出自《金匮要略》[1] , 由大黄、桃仁、水蛭、虻虫组成。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰：“妇人经水不利，抵当汤主之。亦男子膀胱满急治有瘀血者”。用于下焦蓄血证及妇人经水不利。方中水蛭、虻虫直入血络，破血逐瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀，为攻逐瘀血之峻剂，临床主要用于妇科、膀胱及肾脏瘀血疾病。周老提倡经方的变通应用，认为抵当汤所主病症的病机关键为瘀热[2] ，只要辨证准确，可不拘泥于妇科、膀胱及肾脏瘀血疾病，特别是该方中的大黄，原著选用酒大黄，但在临床应用中可活用大黄的各种炮制剂型，以扩大适应症范围。
案1：患者某，男，66岁。1999年10月29日初诊。既往史：高血压病史多年，1994年6月中风，1995年3月突发癫痫，1996年4月再次中风。当时CT查见左侧多发性脑梗死，右侧出血。现病史：现行走站立不稳，难以自主，右手活动欠灵，有时足肿，大便干结，近来血压不稳定。苔黄薄腻，舌质暗，脉细滑。风痰瘀阻，气血失调。西医诊断：脑梗死，脑出血后遗症；中医诊断：中风-中经络；证属风痰瘀阻、腑气不通。治以熄风化痰、活血通腑。处方：熟大黄5g，生大黄(后下) 5g，桃仁10g，水蛭3g，地龙10g，鬼箭羽12g，制胆星10g，炙僵蚕10g，豨莶草15g，石斛12g，生地黄15g，怀牛膝10g，桑寄生15g，续断15g。14剂，水煎分服，日1剂。
二诊（1999年11月5日）：大便通畅，但小便有时失控。上方加煨益智仁、路路通各10g。30剂，水煎分服，日1剂。
三诊（1999年12月5日）：大便三四日一行，小便不畅，右手时抖动。上方生大黄加量至10g，加炒枳实10g。30剂，水煎分服，日1剂。
四诊（2000年3月5日）：大便尚调，隔日一次，但苔黄厚腻，舌质暗，脉细滑。处方：生大黄(后下) 10g，桃仁10g，炙水蛭10g，地龙10g，制胆星10g，炙僵蚕10g，鬼箭羽15g，豨莶草15g，石斛15g，泽兰10g，泽泻10g，怀牛膝15g，赤芍15g，红花6g。30剂，水煎服，日1剂。
五诊（2001年2月18日）：上方加减进退近1年，病情平稳，复查CT示梗死灶明显缩小。右下肢仍乏力，大便又秘，苔黄腻，质暗红，脉小弦滑。属风痰瘀阻，肠腑燥热。处方：生大黄(后下) 15g，芒硝(分冲) 6g，桃仁10g，水蛭15g，地龙10g，豨莶草15g，红花10g，石斛12g，牛膝12g，炙僵蚕10g，陈胆星10g，天麻10g。30剂，水煎服，日1剂。
按：患者中风数年，反复发作，病机以本虚标实为主，实者以“热、瘀、痰、风”为主，虚者以肝肾亏虚为主。患者就诊时尤以肠腑瘀热突出，故以泄热通腑为治疗大法，方选抵当汤加减。药用水蛭、桃仁、红花、鬼箭羽、赤芍活血化瘀，熟大黄泄热通腑，地龙、僵蚕、制胆星祛风化痰，少佐桑寄生、怀牛膝、生地黄、石斛补益肝肾，后期参入芒硝，寓桃核承气之意，助抵当泄肠腑之瘀热，取得上病下取的效果。周老认为，生大黄攻积导滞泻下力强，熟大黄则泻下力减弱，而活血泻火作用较好，该患者既有肠腑积滞，又有瘀热内结，故生熟同用。
补阳还五汤加减治疗中风后肢体软瘫
补阳还五汤出自《医林改错》[3]，由生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成。方中重用生黄芪大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通，是为君药；当归尾活血养血，化瘀而不伤血，为臣药；佐以赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，地龙通经活络。全方以大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功，是治疗气虚与血瘀并见的代表方剂[4] 。
案2：患者某，男，58岁。2002年1月1日初诊。中风后遗症病史2年多，左侧上下肢瘫软，右侧稍能举动，言语謇涩，体态丰盛，面色暗淡无华，舌质紫，苔灰腻，脉细。西医诊断：脑梗死后遗症；中医诊断：缺血中风-中经络；证属气虚血瘀、络脉瘀滞。治以益气活血、化瘀通络。处方：黄芪25g，太子参15g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，僵蚕10g，全蝎5g，白附子10g，豨莶草15g，怀牛膝15g，制水蛭4g。7剂，水煎分服，日1剂。
二诊（2002年7月1日）：患者自诉服用症状较前改善，因就诊不便，于家附近药店按原方取药服药至今。此次就诊时渐能下床行走。再用上方治疗以资进一步恢复。
按：本案属中风病中经络，症见肢体软瘫，语言謇涩，面色无华、脉细，是典型的气虚络瘀征象，故选用补阳还五汤益气行血。周老认为，应用补阳还五汤治疗气虚血瘀中风后遗症要注意药物的灵活加减。根据临床所见，中经络纯粹由于气虚血瘀者并不多见，而常是风、痰、瘀、虚互见，故周老常配合桃红四物汤养血活血，牵正散祛风化痰。对于久病入络，则需用搜风通络之虫类药物方能取得好的效果；若兼见肝肾亏虚，脾失健运的症候，还需根据标本缓急参以补益肝肾、健脾助运的药物。周老还认为，现代人生活条件较之古人优越，饮食更是多偏于滋腻，纯虚者很少，在运用黄芪的时候考虑到黄芪用量过大易致甘温壅气，助阳上亢，量小又达不到益气活血之目的，因此常用量为20-30g，并可佐以党参、太子参等。
牵正散加减治疗中风后口角歪斜
牵正散出自《杨氏家藏方》[5] ，由白附子、僵蚕、全蝎3味药组成。方中白附子味辛性温，功能祛风化痰，善行头面，为君药。臣以僵蚕、全蝎，二者皆可熄风止痉，全蝎长于通络，僵蚕并可化痰，共助君药祛风化痰止痉之力。用热酒调服，宜通血脉，以助药势，引药入络，直达病所，而为佐使。周老认为，中风后期，风痰互结，久病入络，牵正散正切合此病机。
案3：患者某，男，62岁。2005年2月23日初诊。家属代诉，既往有房颤、早搏病史，2004年2月第1次脑梗死，经救治无后遗症。2004年3月第2次复发，病灶在右侧脑部。2005年1月第3次脑梗死。诊见：口角右偏，流涎，伸舌左偏，吞咽不能，饮水呛咳，构音障碍，舌僵语謇，左侧半身不遂，下肢稍能活动，有痰不能咯吐，血压正常，烦躁，舌暗、苔薄，脉弦滑。西医诊断：脑梗死；中医诊断：缺血中风-中经络；证属风痰瘀阻。治以祛风涤痰、化瘀通络。辨证属风痰瘀阻络。治以祛风涤痰，化瘀通络。处方：制白附子、炙僵蚕、桃仁、地龙、法半夏、石斛各10g，制南星12g，炙全蝎、炮穿山甲各6g，钩藤、白薇、豨莶草各15g，制大黄5g，炙水蛭3g。7剂，水煎分服，日1剂。
二诊（2005年3月1日）：家属代诉，药后诸症尚平，日来汗多，咳嗽转显，餐后尤剧，烦躁易怒，流涎较前减轻，吞咽尚顺利。效不更方，加知母10g，浮小麦30g，鲜竹沥水（兑入药汁）1支。7剂，如法煎服，日1剂。
三诊（2005年3月8日）：家属代诉，诸症明显好转，未诉明显不适。再守方续服14剂以巩固疗效。
按：周老认为，缺血性中风风痰瘀阻证乃因平素肝肾阴亏于下，阳亢于上，引动肝风，痰随风动，痰浊阻碍经脉，气血运行不畅，气血瘀滞，脉络痹阻，而致肢体萎废不用，故见半身不遂；痰浊阻于面络，可见口角歪斜；痰浊阻于舌络，可见舌强语謇，吞咽不能，饮水呛咳，咯痰不出。痰瘀闭阻脑络为主要病机，且贯穿于本病始终。正如《丹溪治法心要》曰：“半身不遂，大率多痰，痰壅盛者，口眼歪斜也，不能言也”。本例患者平素肝肾阴亏，虚阳偏亢，发病以来风痰上扰，致面舌络脉不和。故治以祛风涤痰，化瘀通络。本方以牵正散为主药，重在祛风涤痰通络；配以制南星、法半夏、炮穿山甲、豨莶草加强祛风、涤痰、通络利关节力度；以钩藤平肝熄风通络；腑气不通，则痰浊、瘀血之邪无排泄之途，使实邪肆虐更甚，以制大黄通腑泄浊兼能化瘀使邪毒外排；患者病史1年余，久病多瘀，故佐用炙水蛭、桃仁活血化瘀，桃仁兼能通便；配地龙血肉有情之品，清热通络兼能化痰；知母、白薇清虚热；浮小麦、石斛益气养阴，合用获止汗之效。全方协同，共奏祛风涤痰通络，兼以通腑泄浊之效。方证合拍，自能收效快捷。（丁彩霞...）