当肝癌遇上肝性脑病，这几招要掌握！
肝性脑病（HE）是终末期原发性肝癌（HCC）患者常见的并发症，也是终末期肝病患者的主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善 HE 预后的关键。
积极治疗上消化道出血、预防感染、加强对患者病情的观察有助于起到早期预防的作用，可以减少肝性脑病并发症的发生。
0级—轻微肝性脑病(也称为CHE，既往称为亚临床肝性脑病)；性格或行为改变轻微或无改变；记忆、注意力、智力和协调功能改变轻微；无扑翼样震颤。
1级—缺乏琐碎意识；注意力不集中；计算能力受损；兴奋、抑郁或烦躁不安；轻微精神错乱；执行心理任务的能力变慢。
2级—嗜睡或冷漠；神志不清；思维混乱；人格改变；行为异常；明显扑翼样震颤；间歇性定向障碍。
3级—可以引起昏睡；无法执行心理任务；时间、地点定向障碍、失忆症。
4级—昏迷，对疼痛刺激有或无反应。
性格改变是肝性脑病患者最早出现的症状，主要表现为抑郁或欣快多语等。
患者最初也可能仅限于一些行为方面的改变，比如乱写乱画、乱洒水、乱吐痰、乱扔纸屑、烟头、乱摸乱寻、随地便溺房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。
有些患者随着病情的进展，还可能发生智能障碍。主要表现为对时间、空间概和人物概念不清模糊，说话吐字不清、颤三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误等。智能障碍是临床上早期鉴别肝性脑病最简单、最常用的方法。
意识障碍往往出现在智能障碍后，主要表现为由嗜睡、昏睡最后逐渐进入昏迷状态，患者对各种刺激反应、反射均消失。也有部分患者可由躁狂状态逐渐进入昏迷。
临床上90% 以上HE存在诱发因素，去除HE的诱因是治疗的重要措施。
HE最常见的诱发因素是感染（包括腹腔、肠道、尿路和呼吸道等感染，尤以腹腔感染最为重要）。
应积极寻找感染源，即使没有明显感染灶，但由于肠道细菌易位、内毒素水平等升高，存在潜在的炎症状态，而抗菌药物治疗可减少这种炎症状态。因此，应尽早开始经验性抗菌药物治疗。
消化道出血也是HE的常见诱发因素，出血当天或其后几天，均易诱发 HE；隐匿性消化道出血也可诱发 HE。应尽快止血，并清除胃肠道内积血。
过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱会诱发HE。此时应暂停利尿剂、补充液体及白蛋白；纠正电解质紊乱。
低血容量性低钠血症（特别是血钠＜110 mmol/L）应静脉补充生理盐水；而对于高血容量或等容量低钠血症患者，可使用选择性血管加压素2型受体（V2）拮抗剂。
此外，对于３～４级HE患者，积极控制脑水肿，20%甘露醇（250～1000 ml/d，2～6 次/天）或联合呋塞米（40～80mg/d）。
乳果糖可有效改善HE／MHE 肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15～30ml，2～3 次/d，以每天2～3次软便为宜。
拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，改善HE／MHE 临床症状/指标。推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次在就餐时服用。
门冬氨酸鸟氨酸可降低HE 患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用，剂量为10～40g/d，静脉滴注。
支链氨基(BCAA)可作为替代治疗或长期营养干预治疗。利福昔明对C型HE 有一定治疗作用，800～1200 mg/d，口服，每日2～4次。不推荐利福昔明用于B型HE。
对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射。
合并代谢性碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗。
鼓励患者少食多餐，每日均匀分配小餐，睡前加餐(至少包含复合碳水化合物50g)，白天进食的时间间隔时间不应超过3～6h。进食早餐可提高患者的注意力及操作能力。
对于肝性脑病患者来说，产氨越少的食物，越安全。那么对于肝性脑病1期、2期的患者，高蛋白食物建议分三个阶段依次添加：
第一阶段注意添加顺序
1、酸奶：每日2-3次，每次100ml左右为宜，正餐、加餐均可；
2、蛋白羹：每日1次，每次12.5-25g（约0.5~1个蛋清），早餐、午餐食用为宜；
3、豆浆：每日1次，可部分替代酸奶食用，每次<200ml，正餐、加餐均可。
注意添加顺序，建议依次为酸奶，酸奶+蛋白羹/酸奶+豆浆，酸奶+蛋白羹+豆浆；期间注意观察患者神志情况，并监测血氨水平，若神志无变化、血氨无明显变化或下降，则进入第二阶段；一般情况下，此阶段大约需要3~7天，具体视病情而定。
第二阶段监测血氨指标
1、酸奶：每日2-3次，每次100ml左右为宜，正餐、加餐均可；
2、蛋白羹：每日1次，每次25~50g，早餐、午餐食用为宜；
3、豆腐：每日1次，每次50g左右，午餐、晚餐食用为宜；
4、肉类：以肉丸子、肉馅为佳，每次25~50g，每日1-2次，早餐、午餐食用为宜。
时刻注意患者神志情况，可每5~7天左右监测一次血氨水平，若神志无变化、血氨无明显变化或下降，则进入第三阶段；此阶段大约需要7~21天左右（患者在住院期间，多停留于此阶段）；注意由少到多、循序渐进。
第三阶段观察神志情况
1、酸奶：每日2-3次，每次100ml左右为宜，正餐、加餐均可；
2、鸡蛋羹：每日1次，每次1/2~1个蛋羹，早餐、午餐食用为宜；
3、豆腐：每日1次，每次50~100g左右，午餐、晚餐食用为宜；
4、瘦肉类：以肉丸子、肉馅、肉丝、肉条为佳，每次50~100g，每日2次，早餐、午餐食用为宜。
注意定期监测血氨水平及神志情况，在医生指导下科学添加高蛋白食物。
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