慢病管理难点众多，爱亿生健康如何打造医学引擎赋能医联体建设
“关爱亿万民众一生健康”，是爱亿生健康（以下简称“爱亿生”）创始人金欣经常挂在嘴边的一句话，公司即由此得名。
在他的眼中，爱亿生一直是一家技术公司，而他创业的切入点是选择互联网应用最少且最有潜力的市场，从情怀的角度来讲，创业则是要做一件利国利民的好事。因此，用技术改变慢病管理，成为金欣自始至终的选择。
在“2017未来医疗100强”论坛的医院创新平行论坛上，金欣发表以《人工智能慢病管理赋能医联体建设》为主题的演讲，详解爱亿生产品赋能医联体建设的逻辑，以及其应用场景。
为进一步探寻爱亿生国家指南人工智能慢病管理系统（以下简称“GDS系统”）的落地情况，会后，动脉网记者对金欣进行了专访。
爱亿生健康创始人金欣
慢病管理的难点在于支付问题与下沉基层管理
根据2016年世界卫生组织披露的数据，在中国10个人中就有1个人是糖尿病。而2016年5月在北京举办的中国心血管疾病防控行动计划研讨会上，也有专家指出，我国心血管病、肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病4种慢性病导致的死亡占总死亡人数的86.6％，慢性病的防控形势非常严峻。
我国是第一个从国家层面出台慢病防控计划的国家，早在2012年5月出台的《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》，涉及了国家15个部委；2017年1月，国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，这是首次首次以国务院名义印发慢性病防治规划，明确提出，到2020年和2025年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率分别较2015年降低10%和20%的核心目标，并提出了16项具体工作指标。慢病防治上升到国家层面，也从侧面印证，中国的慢病管理有着巨大的需求。
爱亿生健康成立于2014年2月，核心技术研发10年，专注于智能医疗领域，将指南进行转化医学研究形成临床辅助工具，提供国家指南智能慢病管理系统。
针对慢病研发工具，是因为这个领域存在太多困难。金欣认为，慢病管理的难点在于两个方面：
一是支付问题。我国医保体系一直是以保大病、保住院为主，这种模式应对慢病爆发式的增长，显得无能为力，只能消积应对。目前的医保体系下，住院报销比例高，门诊报销比例低甚至不保，而用于慢病管理与健康预防方面的费用不在医保报销范围之内。
在这种情况下，会出现两个极端现象，要么为了追求高报销比，小病大治，以住院为目的，浪费床位资源；要么小病不治、不防，发现问题再住院治疗，这两种现象都造成了医保资金的大量消耗。
金欣认为，怎么样把医保能够纳入到整个慢病管理的体系当中去，支撑相应的家庭医生签约服务，支撑医联体的分级诊疗、双向转诊，进而支撑整个慢病生态非常关键。
二是慢病管理必须由基层完成。2015国务院印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，2015年重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。
基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
从政策的方向来说，这无疑正确的，金欣认为：“慢病管理实际上必须要由基层来完成。三甲医院不可能对慢病患者进行有效管理，医生看病已经超负荷来，三五分钟一个门诊都看不过来。所以我们的资医疗资源有限。”
因此，慢病管理的重任就落到了基层，中国有两万个社区卫生服务中心，基层的实际情况不容乐观，缺医少药、信息收集难、人才缺乏，基层动力不足等问题层出不穷。
社区卫生机构怎么样把资源用起来，很是关键。
慢病生态需要技术创新
在慢病的方方面面，由于资源的有限，对一个创新的体系来讲，技术就是生产力。
引用蔡江南教授“搅局式技术”的说法，金欣认为技术创新，尤其是人工智能技术在慢病管理中非常关键，“跟北京阜外医院、北京安贞医院的专家讨论时，一致认为没有人工智能，中国的慢病管理不可能实现目标。把基层做好，一定要有医疗生态的支撑。”
因此，十年来，爱亿生健康专注于智能医疗、慢病管理领域，将人工智能技术与临床医学相结合，提供国家指南人工智能慢病管理系统GDS，致力于打造慢病医疗生态智能医学引擎，支撑全人群慢病防治和重点人群的精细化慢病管理。
GDS国家指南人工智能慢病管理系统目前涵盖高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管病、痛风、半胱氨酸血症七大病种，包含三大子系统——医生助手、身边护士、慢病大数据，及五大功能模块——个体管理、群体管理、协同管理、患者指导与医疗管理。
在社区医院、区域医联体和城市慢病生态三大应用场景中，GDS系统辅助医生，做医生助手，指导患者；做患者身边护士；支持院长、卫计委和社保，提供医疗管理平台；为医疗、医保和医药构建“三医联动”生态环境，提供商保和医药的运营平台；GDS支持社区家庭医生的签约群体管理，同时协同专科医师、全科医师、健康管理师，在分级诊疗医联体中发挥作用。
在金欣看来，GDS系统就像一个发动机，推动整个慢病生态的方方面面，包括医生、患者、院长、卫计委、社保以及商保和医药的资源，形成疗效和健康导向的利益共同体。
GDS系统落地国家级医改示范区的背景
中国医改的三个关键词包括：家庭医生签约，分级诊疗，三医联动。
对于爱亿生最典型的两个合作伙伴——北京方庄社区卫生中心和深圳罗湖医院集团，一个是我国基层医疗的典范，一个是我国最典型的医联体建设，金欣对于他们的情况如数家珍。他认为，GDS系统的顺利落地，与两家国家级医改示范项目深厚的医改背景密切相关。
北京方庄社区卫生服务中心
北京方庄社区卫生服务中心是全国最领先、特别具有创新实践的社区医疗机构，早在2014年初，爱亿生就与方庄建立起紧密的合作关系，第一个试点项目在方庄成功落地。
目前，方庄社区卫生服务中心辖区人口10万，在分级诊疗，资源下沉的大环境霞，对于基层社区卫生服务中心而言，不仅仅是单纯地提供医院的门诊服务，而是开始提供一些更加广泛的健康管理服务。
在方庄社区卫生服务中心辖区2公里范围内，有两家三甲医院——天坛医院和东方医院。因而在这一区域内，也形成了“方庄-天坛医院”的医联体模式。
在整个层面上，社区卫生服务中心的需求是提供家庭医生“式”服务，引导社区首诊。
据金欣介绍，GDS系统在“方庄-天坛医院”医联体模式中做了三件事：一是提供预约就诊系统；二是对区域内人群提供精细化健康管理，包括慢病评估、干预计划、定时提醒、健康监测、预约随访等方面服务的提供；三是连接方庄社区卫生服务中心与天坛医院、东方医院，进行双向转诊。
深圳市罗湖医院集团
深圳市罗湖医院集团在2015年8月成立唯一法人的紧密型医联体，成为推动分级诊疗实践的先行者，其下属5家区属医院，23个直属社康，覆盖整个深圳市罗湖区100万人口。
作为医改的目标，罗湖医院每个社康门口都挂着一道横幅，上书：“少生病，少住院，少负担，看好病”，金欣认为：“这12个字变成大家共同努力的目标，而真正推动罗湖医改是一个医保基金的改革。”
罗湖医院集团的医保基金改革可以用8个字概括，即总额管理、结余留用，换句话说就是细化总额，控制指标。
以2017年度医疗费用总额（S）为例，国家按照罗湖区居民的签约人数，核算2015年度签约参保人群住院基本医保大病统筹基金和地方补充医保基金支付总额（M），同时增加2016年度深圳市医保基金支出增长率（r），以计算出2017年罗湖区总体的费用，由国家拨给，计算公式如下：
S=M x (1+r)
其中，需要满足的是三个条件：一是集团不得限制签约居民的就医选择；二是不参与签约居民在集团外医疗机构就医的医保控费，在集团外就医的医保支付部分从医保基金总额里扣除；三是罗湖医院集团外就医花费的医保费用从集团的总额中支付。
金欣认为：“这种医保基金改革实际上是通过医保倒逼医院做强基层，把资源下沉，把患者留在社区。”
早在2015年，爱亿生就开始跟深圳市罗湖医院进行合作，落地其人工智能慢病管理系统GDS。在罗湖医院集团医改的重头戏慢病管理中，GDS系统协助全科医生，大大地提高了医生效率，在医联体的建设中发挥了重要作用。
方庄社区卫生服务中心通过家庭医生式的签约服务，让老百姓“首诊不出社区”，而罗湖是要通过一系列资源下沉的举措，把居民留在社区。而对于方庄、罗湖这两家医改先行者而言，如何在社区、在基层发挥作用，顺应分级诊疗趋势，是一大重点与难点。
爱亿生如何“赋能”医联体
金欣认为，基层要能做好慢病管理，基层全科医生的服务能力，是一个必须跨越的门槛。爱亿生支持医联体建设的思路在于三点：
一是居民要在社区“留得下”。GDS系统辅助家庭医生签约服务绑定“口碑”和“品牌”，提升居民获得感，就医体验感，为社康等机构提供国家指南指导下的专业规范服务，为辖区内居民提供精细化慢病管理，制定全年随访计划和预约复诊；
二是社区医院要“接得住”。通过医生助手、慢病量化技术、慢病评估报告等给予社区医院专业支撑，构建社区居家康复、慢病综合管理一体化生态；
三是看病“看得好”。医联体内部协同，提供顺畅的转诊平台，慢病查房技术，让专家与全科医生实现远程慢病查房，提供智能化的随访管理，使患者通过随访或者在居家场景中，就能够得到像住院般最高等级的慢病医疗服务。
四是引入国家指南人工智能慢病管理系统，提供系统性临床医学支撑。在融合18部国家慢病医学指南的GDS系统中，涵盖了高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管病、痛风、半胱氨酸血症七大病种，借助人工智能技术，将国家指南转化为临床指导，形成慢病管理的强大引擎。
国家指南人工智能慢病管理GDS的生态定位
金欣将GDS系统看作一个医学引擎，更形象地将它描述为“慢病管理的‘最强大脑’”，“这个系统你可以把它想象成一个虚拟的机器人医生，这就是‘医生助手’，为基层医生提供辅助；
第二是‘身边护士’，在云端随时守护患者，通过患者手机APP或微信公众号，提供随时随地的专业指导，生成慢病综合评估报告，帮助医生评估患者身体状况；
第三提供了慢病大数据，为院长和政府部门提供了医学统计和绩效管理的平台，包括辖区患者人群慢病和病情的分布以及变化趋势，治疗和随访跟踪，以及依据指南个体化血压、血脂和血糖的达标率统计，既有人群大数据，又有精准个体化详细指标，促使整个家庭医生团队的签约服务变得有效，政府对大人群慢病管理的政策有临床数据支持。构建慢病管理的生态闭环。”
连接基层、医院、政府、保险和医药，GDS系统目前覆盖100家医疗机构，管理了100万慢病患者。
在金欣的眼中，“赋能”是个很重要的词。他认为，3亿到4亿人慢病群体的服务，不能靠几个医生来做，是要依靠一个群体，所以整体的家庭医生服务能力非常重要，而目前基层医生的水平是参差不齐的。
因此爱亿生的赋能在于，通过信息化的手段，把慢病管理、家庭医生服务中的服务内容、服务框架固化，“用智能的手段提示基层医生每一步该做什么，你的服务内容是什么，你服务的目标是什么，形成规范化、专业化的流程，提升整体的服务能力。”
目前，爱亿生的落地场景已经开始从基层走向医联体，金欣认为，在所有的大医院都要参加医联体的前提霞，医联体将会成为慢病管理重要的实施单元。
在基层+医保的战略定位下，爱亿生逐渐朝向城市医疗生态发展迈步。2017年，爱亿生与平安保险合作，在北方沿海大省某城市，开启国内首个HMO/PBM试点，旨在与商保公司一起，联合医药企业，支持政府卫计委和社保，建立城市的慢病医疗生态。
金欣告诉记者，如欧洲北美的发展进程一样，二战后经济复苏时，慢病的发病率出现顶峰，随着慢病管理的普及，慢病防控效果不断改善，中国的慢病管理也要在经济水平提高到一定程度、国民健康意识提升到一定水平后才会出现拐点。
因此，爱亿生目前更多地选择在沿海发达城市、一线城市等对慢病管理重视程度较高、患者依从性较好的地区实践。同时，也启动了中西部和内陆县域慢病管理的探索，尽快建立适合不同地域、不同经济发展水平的慢病管理示范模式，加速推广和复制。
进一步完善慢病管理的工具和方法，这是一个过程。
在采访的尾声，金欣告诉记者，爱亿生目前只专注在智能医疗慢病管理的探索和研发上，暂时没有想涉及其他领域，慢病管理道阻且长，身处其中的企业都应感到任重而道远。因此，在防控慢病的任务更多的下沉到资源不那么丰富的基层，“倒逼”不是最好的方法，但却是当下的医疗生态中最直接有效的方法。
“强基层”最终还是要落到技术创新和服务变革上，“赋能”这个词应当在每一个环节，都发挥它的效用，构建更加清晰、有效的慢病管理生态。
文|李艳瑜
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