2016年美国医生调查报告：财政激励和数据驱动是医生达标的必要措施（上）
美国大选以政治素人“狂人”特朗普的最终胜选而落下帷幕。特朗普在选战中曾多次强调要废除奥巴马医改法案（Obamacare），但就像以往的各届总统候选人在赢得总统大位后一样，特朗普也在确定能“继承大统”之后低调改了口风。
在11月10日（当地时间）与奥巴马的白宫会晤上，特朗普神情严肃，用词谨慎，哪里还有数日前夸夸其谈的狂妄模样？虽然用以制衡中国的TPP基本已经确定没有了，但特朗普表示，Obamacare还可以有！
他在当天接受《华尔街日报》采访时说，决定保留Obamacare中关于禁止医保公司拒绝为患者提供保险以及允许父母延长把子女纳入自己医保中年限的两项关键条款，从而避免这份法案遭到废除。
因此，从现有局势来看，特朗普将以何种程度兑现选战时的承诺，目前尚未可知，至少得到年底才能看出真正动作；而其“百日新政”的具体内容和将对医生收入产生的影响，也需要静待后续观察。
但无论如何，医疗系统从基于服务项目的医疗服务到基于价值的医疗服务的转变趋势仍然势不可挡。在过去几年中，从基于服务项目到基于价值的支付和医疗交付模型的过渡已成为全行业最重要的努力之一。例如，在2016年对供应商组织高层管理人员的调查中，94％的受访者表示他们正在转向基于价值的医疗服务。但另一方面，变革的速度也相对较慢，只有27％的供应商已经完成了试点项目。这一数字与2015年相比几乎没有任何变化。
德勤会计师事务所在10月底发布了其《2016年美国医师调查报告》。报告调查了600名美国初级保健和专科医生，分析了医生对于实施基于价值医疗实践所需的基本要素。
报告认为，财政激励政策和数据驱动工具的结合可以帮助医生的医疗实践活动更加符合基于价值医疗的原则。动脉网（微信：vcbeat）为您编译了报告的主体内容，带您了解美国基于价值的医疗实践的现状、挑战和发展方向，尤其是对医生的影响。鉴于篇幅太长，本文将分为上下两篇。本文为上篇。
德勤《2016年美国医生调查报告》向600名医生询问了一系列与MACRA、巩固和医疗信息技术相关的话题，具体涵盖以下主题：
（1）医疗模式数据的使用。医疗模式报告可以帮助医生在不同的医疗服务之间进行选择，以及将他们的医疗模式与同行或质量基准之间进行比较。医疗模式信息也可用于帮助医生决定应将其患者转诊至哪些专家或医疗设施。例如，如果某一专家更倾向于手术，而另一专家更倾向于保守治疗，那么患者的“临床路径”即取决于她的医生将她送往哪一位专家；
（2）医疗质量的测量和汇报。医疗系统和个体临床医生都将对其所提供的医疗服务质量进行测量和汇报。服务质量测量是医疗模式分析的基本组成部分，也是基于绩效的医生补偿的基础。此外，许多私人和公共保险公司也都需要医疗质量报告；
（3）减少医疗的差异性。临床护理指南（又称为临床方案）是医疗标准化的主要工具。
目前，大多数美国医生的报销模式都基于一套按服务项目收费（fee-for-service，FFS）的系统。FFS鼓励医生采用更多的测试、程序和治疗，但并不是所有这些都能得到质量和价值的循证支持。因此，改善美国医疗保健系统绩效的许多努力都集中在了医生方。医疗系统、医生组织、健康计划、政府医保支付者及生命科学公司等等都希望能更好地了解应该如何影响医生行为，以实现基于价值医疗支付模式的成功。
正如前文所叙，医疗支付模式的转变进程缓慢。FFS目前仍然是许多医疗系统和医疗团体获得收入的最大来源，只有3％的医疗系统提供超过半数的基于价值医疗服务。为了满足质量和成本目标，医疗组织在实施基于价值的医疗服务合同时有可能会面临一定的风险；针对这一情况，许多机构现在仍然采用按服务项目的方式来对医生做出补偿。
2015年推出的“医疗服务获取及儿童健康保险项目再授权法案”（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA），旨在鼓励美国的医疗组织采用基于价值的医疗服务模式。从2019年开始，MACRA将根据临床医生在医疗实践活动中采取的成本和质量措施来进行医疗保险的支付。它鼓励各方参与替代支付模式，以实现金融风险的分担并提高医疗质量。
1、目前针对参与基于价值医疗的财政激励措施仍然不足
尽管医疗保健行业的许多利益相关者都致力于推广基于价值的医疗，但本研究结果仍表明，大多数独立医生还没有获得基于价值医疗模型的补偿。了解医生对各种补偿方法的看法，可以指导医疗系统和其他医疗组织与医生一起构建完善的医生补偿体系，以使其医疗行为更符合基于价值的医疗原则。
2、基于价值的支付在医生补偿中占比极小
与2014年的调查结果类似，2016年大多数医生（86%）仍然在FFS体系下或通过工资获得补偿（见Figure1）。虽然参与基于价值支付模式的医生正在增加（2016年为30％，2014年为25％），但仍少有医生参与具有最大下行风险的模式（按人头计算10％，按风险共担安排4％）。另外，有16%的医生按治疗阶段获得补偿，13%按医保套餐，10%为共享储蓄安排。
研究表明，即使对于那些参加美国医保与医助服务中心（CMS）试点的组织，如可信赖医疗组织(accountable care organizations， ACO)等，医生补偿的结构也与其他非ACO的组织类似。研究发现，ACO和非ACO中的医生补偿分别为工资49％、生产力（服务项目）46％，而质量和其他因素仅占5％
由此可见，不仅基于价值的支付在医生补偿中较不常见，而且与绩效相关的补偿，如更好的质量或更低的成本，所占比例也很小（见Figure2）。51%的医生在调查报告中反馈道，绩效奖金小于或等于他们获得补偿的10％，33%的医生反馈他们没有资格获得绩效奖金。而补偿金额在11-20%及20%以上的比例仅为7%和6%。这些数字都远低于文献中认为能有效激励医生和产生行为改变的阈值（总补偿额的20％）。
有趣的是，有受访医生回复说，如果需要的话，他们愿意接受相当大比例的补偿风险。半数的受访医生反馈，该比例可以是15％，意味着约50%的受访者可以接受超过15％的补偿风险，而另一半愿意接受的风险比例为15％以下。
3、医生仍偏好FFS系统和工资模式
大多数医生报告说，他们仍偏好FFS系统（将其排在首位的占受访者的40%，排在次位的占28%）和/或工资模式（将其排首位的占38%，排次位的占20%）（见Figure3）。与2014年的报告结果一样，偏好基于价值支付模式的医生仍然很少，因为此类模式往往带有重大的财务风险（如人头和风险共担）。然而，与2014年相比，也有更多的医生更偏好一些包含上行风险成分的模式，如共享储蓄模式等。
研究表明，当直接向临床医生本人，而不是医疗团队或治疗团队提供激励时，激励措施是最为有效的；当财务激励足够大（至少20％）时，最有可能改善医疗结果。
Geisinger医疗系统是一家在电子健康记录（EHR）方面创新和领先的综合性医疗服务机构，它以雇佣医师模式以及强大的成本和质量绩效而闻名，而Geisinger使用的就是80/20的补偿模式（基于成本和质量绩效给予20％的医生补偿）。自2006年建立这种补偿结构以来，Geisinger已经在医疗结果改善上取得了显著的进步，降低了18种常见治疗干预措施（如充血性心力衰竭）的成本。
（1）雇用医生或与按基于价值医疗模式工作的医生密切合作的相关组织，应考虑将组织自身的激励措施与医生激励措施调整一致；
（2）将医生补偿的至少20％与绩效目标挂钩。这可有助于增加医生实施基于价值的医疗举措，并加强他们改善成本和质量的动机；
（3）实现这一目标的步骤可包括个体医生绩效和补偿的评估及目标设定。有效的补偿重新设计策略包括医生领袖的积极参与，以及与一般医生定期、开放的沟通。
4、支持基于价值医疗服务的工具和能力，在可用性和成熟度方面差异明显
无论是为降低成本还是为改善医疗质量而采取的财政激励措施，如果医生缺乏相应的数据驱动工具，它们也将很难实现目标。这些工具可以帮助医生了解成本和质量指标，还可以帮助他们做出符合有效临床实践的医疗决策。
本调查探讨了医生对这些工具的需求和使用情况，包括为决策提供依据的临床方案、用于测量绩效和改进医疗结果的医疗模式数据、用于外部转诊的医疗模式数据，以及EHR技术等。大多数受访医生反馈自己能够使用这些工具，但使用程度因医师和工具的类型而异。
医疗服务变化导致成本和质量的变化。根据对这一变化的分析，达特茅斯阿特拉斯医疗组织估计，美国医疗支出中高达20％至30％的部分可能是不必要的。对于参与基于价值支付模式的医疗组织，减少不必要的医疗服务变化具有非常重要的临床优先级，因为这样做可有助于提高质量和成本绩效。减少不必要临床变化的方法包括：
（1）循证的使用。医疗护理中临床方案（通常称为临床护理指南）的可用性，可以使医生更容易选择具有成本效益的临床方案，并使其治疗选择拥有坚实的依据。该方法可以减少不必要的医疗变化；
（2）通过使用医疗模式数据提高透明度。医疗模式数据可以帮助医生了解其医疗实践模式和该领域的医疗基准或标准间的差异；
（3）涉及临床医患互动的医疗决策共享。它可以帮助患者做出能反映患者价值观和偏好的知情选择。本报告中暂未探讨这种方法。
5、临床方案广泛可用并受到医生的重视
受访医生报告说，他们可以获得临床方案，并承认临床方案的确有价值。77%的受访医生反馈他们有临床方案，其中36％的受访者在许多医疗情况能获得全面的临床方案，41%在一些医疗情况中能获得临床方案。有趣的是，医疗标准化在住院类机构（即医院）方面有更长的实践历史。本调查结果证实，与门诊医生的69%相比，住院医生中临床方案的可用性更大（90％）医生。
此外，调查也显示出了雇用医生和独立医生之间的巨大差异：92％的雇用医生可以获得临床方案，而在独立医生中，这一比例仅为68％（见Figure4）。造成这一现象的原因是在医疗点实施临床方案可能需要EHR和临床决策支持，而这些技术的成本使得独立医生较少采用临床方案。
总体而言，医生对采用临床方案和减少临床变化持积极态度。60％的受访医生反馈，临床方案的积极面大于消极面（见Figure5）；48％的受访者则认为，减少临床变化有助于提高美国医疗保健系统的绩效（见Figure6）。
有途径获得临床方案的医生，往往能对成本和质量控制、绩效测量性能和减少临床变化抱有更优的观点。此外，虽然现在医生中基于价值的支付模式和向社会公开医生个人绩效等策略的采用度较低，但上述人群对这些策略的接受度则相对较高。
一些医生表示，担心临床方案会限制医生做出临床决策的能力（43％同意，35％不同意）。根据关于这一主题的其他研究，医生对于是否会失去临床自主权的关注已经成为临床方案采用中的主要障碍。本研究结果表明，能够获得临床方案的医生一般会对临床方案持正面态度。报告还发现，即使是那些接受临床方案的医生，也同样关心临床自主权的丧失，其中37％同意、39％不同意临床方案会限制医生做出临床决策的能力。
医生对临床方案使用抱持的良好态度，表明行业正在将循证的方法引入医疗点中。然而，这一过程中仍然存在以下障碍：目前仍有医生无法获取临床方案，遑论对方案的采用；如何扩大方案的范围以包含更多的临床情况；审查和更新现有的临床指南，以确保其能准确反映证据基础。临床方案的低采用率，特别是其在小型独立医疗实践中的应用不足，原因可能为没有或缺乏足够的医院信息技术（HIT）系统、对临床指南效用的怀疑，以及对指南制定过程的不信任等。
（1）为了增加医生对临床方案的支持和使用，雇用医生或与提供基于价值医疗服务的医生密切合作的医疗组织，应该设法了解医生对临床方案使用的具体看法；
（2）在了解了医生的看法后，医疗组织就可以制定相应战略来克服这些障碍，其中包括：让医生参与临床方案的开发过程，以帮助说服和吸引对此持怀疑态度的医生；演示方案使用和患者结果之间的关系，以支持方案的商业化采用和更广泛使用；扩大现有方案的应用范围，以包含更多的患者情况。这将增加目前覆盖率较差的特殊领域的相关临床方案；传达关于允许例外和偏差的规则，并简化文件要求，以支持临床实践偏离并减轻临床自主权的丧失；投资HIT系统，使协议更容易传播，并顺利融入日常医疗实践。
6、医疗模式报告可用于大多数医生，但挑战仍然存在
医疗模式报告能为医生提供关于其临床实践的反馈。报告内容可以包含患者体验、医疗质量、资源使用或成本等信息，并且可以用于持续的医疗质量改进或基于绩效的补偿。
65％的受访医生反馈说他们会接收医疗模式信息。然而调查还显示，医疗模式报告的可用性与该工具有用性之间存在一些差距。有医生指出，护理模式报告应包含有关临床结果，患者体验和成本等方面的信息。但在实践中，医生则大多只能接收关于“医疗过程”的信息，如医疗质量信息等，而不是临床结果。患者体验是常用的质量测量标准，且许多医师认为这一标准非常有用（见Figure7）。
汇编和报告准确的医疗模式数据非常具有挑战性，因为患者往往会在多个医生处看诊，这时数据的收集和归类就会滞后。特别是在初级保健领域，虽然已经出台了许多改进措施，但其医疗模式数据却还是很难做到像肿瘤科和肾脏科这样专业。质量报告十分昂贵，每年每名医生所花的费用约为40,000美元。本调查结果表明：
（1）85％的医生认为，他们在实践中需要额外的资源来遵守联邦医疗保险中所要求的质量报告制度；
（2）74％的受访者说，收集和报告质量措施信息的任务非常繁重；
（3）83％的受访者认为，这些措施无法准确地反映他们的医疗质量。
具有获取某种类型的高级能力（如临床方案和/或医疗模式信息）的医生，一般不会表示对于诸如MACRA要求的质量报告有准备不足的情况。但即使在这个群体中，大多数人仍然认为质量报告任务十分繁重。例如，72％能够获得临床方案医生和82％难以获取临床方案的医生均表示质量报告是其繁重负担；而84％能够获得临床方案医生和87％难以获取临床方案的医生反馈说他们需要更多的资源来满足报告的要求。
当被问及对医疗模式报告的改进愿望时，受访医生提到他们希望医疗模式报告能够根据患者病情的复杂性或严重程度来进行数据的调整（60％），能够提升其可信度并与医生的经验相一致（51％），以及更加注重结果而不是过程（36％）。医生们期望能实现的功能更多是与医疗模式报告的交付和可用性，而不是与其实际内容相关（见Figure8）。
在MACRA下，资源利用和质量措施的绩效将是影响联邦医保中医生报销水平的因素。事实上，只有五分之一的医生反馈能够接收到资源利用数据（图7），这表明人们仍需要进一步开发这些报告的功能。这些数据不仅需要传递至医生方，还必须以一种有用的、易于理解和可操作的形式传播出去。
类似地，用于衡量医疗机构绩效基准的质量数据也应该是可靠的、可重复的，并且聚焦于医生可控的结果。应清楚解释关于结果测量（如严重程度调整或缺乏）和患者归因的方法学细节和理由，以及对医生工作的影响和他们需要改进的内容。
（1）在设计基于绩效的医生补偿时，必须确保绩效目标是有意义且现实的；此外，措施的数量也应是合理的；
（2）应优先考虑医疗质量绩效，而不是成本；
（3）在绩效措施方面对医生进行教育，并帮助他们设定优先努力的目标。
7、患者转诊过程中，成本或质量数据的使用率较低
对于那些正在建立基于价值医疗能力的组织，了解医生的转诊行为和转诊模式，可以帮助其找到一种节省开支或改善治疗结果的方法。一项研究发现，在没有详细治疗指南的情况下，与低消费地区的医生相比，高消费地区的医生更可能选择偏强化的临床方法，并且其中一些方法还会涉及到转诊（如将患者则转介到专科进行一次性咨询或持续管理，转诊到测试和诊断等程序，或转到医院或集中护理机构等）。
针对这种情况，医疗价格也会有很大的变化，且这一变化往往与医疗质量无关；此外，同一市场中甚至也会出现价格变化，同一种医疗程序的价格有可能会有高达三倍或四倍的变化。
本调查中受访的医生将信任或工作关系（75％）和专业技能（69％）作为患者转诊的前两项标准（见Figure9）。其他研究还表明，医生非常重视临床专业水平。
与文献报道一致，患者问诊考虑在推荐转诊的决策中也很重要（51％）。这一因素在初级保健（58％）和非手术专科医生处（60％）中尤其如此。
本调查结果表明，数据驱动和循证模式下的转诊较不多见，只有15％的医生反馈，当其推荐转诊时会考虑到转诊机构的医疗结果或质量评级。成本方面的考虑也很少，只有15％的医生会考虑患者的自付费和保险在网络状态。此外，只有1％会考虑到医生的费用。
显然，医生对不同类型转诊的不同类型信息非常感兴趣。64％的医生表示，并发症的发生率有助于其将患者转诊给相关专家。对于主要提供咨询的专家转诊，患者体验（55％）和诊断错误率（42％）被认为是最有用的。对于那些转诊至治疗设施的，患者体验（44％）则位居榜首；对于转诊到门诊诊断设施的，患者成本（52％）则是首要的考虑因素，其次则是诊断错误率（45％）。
许多医生都有意向在转诊推荐中使用质量数据；在手边没有相关数据的情况下，他们依靠习惯进行转诊。鉴于医生的兴趣和与资源使用措施相关的“按医疗服务质量付费激励计划”（Merit-based Incentive Payment System, MIPS）激励措施，医生可能认为，将患者转诊给常规使用低强度（或保守）方法的医疗服务供应商是更有价值的。另外，如果当前由于高免赔额而使得患者成本增加的趋势持续，医生对成本相关信息的兴趣可能也会增加，因为许多医生必须得考虑患者对医疗服务的负担程度。
（1）雇用医生或与提供基于价值医疗服务的医生密切合作的医疗组织，可能需要与市场中的付款人在质量和成本透明度领域进行协作。这将有助于医疗模式数据综合报告的发展，为内部和外部的医生和设施提供相关的数据信息；
（2）支持转诊的医疗模式数据应包含医生认为与之相关的所有信息；可以按照 “推荐转诊地”的类型来进行信息的优先级排序。
文中数据和资料均来自于德勤会计师事务所在10月底发布了其《2016年美国医师调查报告》，动脉网进行了整理。
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