超清彩图带你掌握『足踝入路的12种切口解剖』

足踝手术入路通常很直接,能降低手术本身技术的难度。许多骨性标记很容易触及,位置表浅或位于皮下,使得入路简化。足踝手术的最大并发症是伤口愈合问题。
足踝部菲薄的皮肤特性需要仔细设计切口,保证最大可能地使切口完全愈合。因此,切口的设计应尽可能使皮瓣厚度变大,尽可能降低皮瓣被牵拉时所受到的力量––––所以,较长的切口更容易获得更好的愈合,同时还能提供更广泛的显露。

01

# 前方入路

行踝关节融合术时,通过前侧入路显露内外踝均较容易。通常前侧入路经过拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间,但也可从胫前肌与拇长伸肌腱之间进入。选择后者时,将神经血管束和趾.
长伸肌、拇长伸肌一起牵向外侧,而把胫前肌向内侧牵开。
患者体位:患者平卧于手术台,驱血,上大腿止血带。
体表标志和切口
1. 体表标志:内踝、外踝。
2. 切口:从踝关节近侧10cm开始,在踝关节前方做15cm纵切口。延伸切口通过踝中部到足背侧。由于前方血管神经束和腓浅神经非常贴近切口,只切开皮肤。
神经支配界面:尽管没有真正的神经支配界面存在,𧿹长伸肌和趾长伸肌可以提供一个清晰的肌肉界面。
表浅解剖
沿皮肤切口切开深筋膜和伸肌支持带。在踝关节近端数厘米处,在𧿹长伸肌腱和趾长伸肌腱间隙之间是前方神经血管束。向内侧牵开𧿹长伸肌腱和神经血管束,向外侧牵开趾长伸肌腱。
切断支持带,松解肌腱,还需要游离神经血管束。也可以在胫前肌内侧切开,显露胫骨远端和前内侧踝关节囊。
△ 表浅解剖:前入路
深部解剖
纵向切开深层软组织,显露胫骨远端前侧面,直到踝关节。切开前关节囊,锐性切开附着在胫骨或距骨的前关节囊,显露关节。胫骨远端显露需要剥离一些骨膜。
△ 深部解剖
危险:腓浅神经、前方血管神经束。
如何扩大入路?
入路可以向近端延伸显露前方间室结构。胫骨近端可以通过胫骨和胫前肌间隙显露。可以向远侧延伸入路,但很少使用。

02

# 内侧入路

患者体位:病患平卧位,双下肢自然外旋,即可显露内踝。驱血,上止血带。
体表标志和切口
  1. 体表标志:内踝是内侧入路的骨性标志。
  2. 切口:在内踝近端约5cm水平,以内踝尖为中心,沿胫前内侧面做长约10cm的纵切口。在踝关节下切口沿中足内侧缘向前,止于前方或远端大约5cm处。
表浅解剖:仔细牵开皮瓣,避免损伤位于内踝前缘的大隐静脉和伴随的隐神经。
△ 切口
深部解剖
在内踝连接胫骨干位置的前方关节囊做一个小的纵向切口。为了显露内踝后方,切开屈肌支持带,分离胫后肌腱,向后牵开。
在骨面上纵向标记有利于关闭伤口时纠正力线。内踝预钻孔和攻丝,之后可以用一枚或两枚螺钉固定。使用骨刀和(或)摆锯在内踝和胫骨干连接处斜行截骨。
利用前关节囊的切口检查截骨位置。做三角形截骨有利于内踝复位。向远端翻开内踝和与其相连的三角韧带,外翻足显露距骨穹隆和胫骨远端关节面。完整的腓骨会限制外翻。
△ 完整的腓骨限制外翻
危险:隐神经、大隐静脉、胫后肌腱
有两个可供选择的内踝入路,它们主要被用于胫骨远端骨折的切开复位内固定。内踝前方入路从内踝和胫骨的前缘进入,而后侧入路从内踝和胫骨后缘进入。
对于前入路,小心不要损伤大隐静脉和伴随神经;对于后入路,避免损伤后侧神经血管束。另一个可选择的显露踝关节后方的方法是后内侧入路。在内踝和跟腱中点进入,显露踝关节后侧软组织。

03

# 后外侧入路

患者体位 :患者俯卧位,在骨盆和胸下方置垫以利于呼吸。患侧踝关节下放置沙袋以利于踝关节完全背伸。驱血,上止血带。
体表标志和切口
1.体表标志:外踝、跟腱
2.切口:始于外踝远端水平,在跟腱和外踝后缘中点向近端做10~15cm切口。
神经支配界面:神经间界面位于腓骨短肌和长屈肌腱之间。
表浅解剖:游离皮瓣。腓肠神经和小隐静脉位于外踝后方,切口前缘。沿切口切开深筋膜,找到腓骨长短肌腱。切断腓骨支持带,游离肌腱,向外侧和前方牵开,显露𧿹长屈肌腱。
深部解剖:切开𧿹长屈肌腱附着于腓骨的外侧纤维,向内侧牵开,显露胫骨远端后方的骨膜。纵向切开骨膜,做内、外侧剥离显露胫骨远端。沿后踝向下到达后关节囊,横行切开显露踝关节。
危险:腓肠神经、小隐静脉。
如何扩大入路?
近端,向上延伸皮肤切口,在腓肠肌外侧头和腓骨长短肌间隙做分离。深层显露比目鱼肌,将其和腓肠肌一块向内侧牵开。向内侧牵开𧿹长屈肌腱,剥离𧿹长屈肌腱在腓骨的起点。继续沿骨间膜向内侧分离到胫骨后缘。

04

# 外踝入路

患者体位:患者仰卧位,沙袋置于患侧臀下以利于肢体内旋。侧卧位显露外踝很好,但在双踝骨折时无法显露内踝。驱血,上止血带。
体表标志和切口
1. 体表标志:位于皮下的腓骨和外踝、小隐静脉。
2. 切口:沿腓骨后缘到腓骨远端,做一个10~15cm的纵切口,直到外踝尖远端2cm。
表浅解剖:游离皮瓣时注意不要损伤小隐静脉和腓肠神经。
深部解剖:纵向切开骨膜,剥离需要显露的腓骨。保持所有分离严格在骨膜下,避免损伤位于外踝周围的腓动脉终末支。尽量减少骨膜剥离,以免破坏血运。关闭伤口前松止血带,保证彻底止血。
沿腓骨后缘到腓骨远端做一个长10~15cm的纵切口,直到腓骨远端下2cm。
危险:腓肠神经、腓动脉终末支。
如何扩大入路?
近端延伸。切口沿腓骨后缘延长,沿皮肤切口水平切开皮肤和深筋膜。在腓骨肌腱和屈肌间找到另一个新的界面。如果显露腓总神经并向下分离,暴露腓骨近端1/3是可能的。
远端延伸。弧形向下切开到达足外侧。分离腓骨长短肌腱,切断腓骨肌支持带。游离跗骨窦脂肪垫和趾短伸肌起点,显露跗骨外侧的跟骰关节。
后足

05

# 前外侧入路

患者体位:患者仰卧于手术台,沙袋置于患侧臀下,使患肢内旋,显露外踝。驱血,上止血带。
体表标志和切口
1. 体表标志:外踝、第五跖骨基底。
2. 切口:起于踝关节近端5cm,在腓骨前缘前方2cm处,做一个15cm踝关节前外侧纵切口。切口在外踝尖内侧2cm处弧形通过踝关节,向下到达第四跖骨基底表面,第五跖骨基底内侧2cm处。
神经支配界面:神经支配界面在腓骨长短肌和伸肌群之间。
表浅解剖:沿切口切开深筋膜和伸肌上下支持带。分离并保护腓浅神经背侧皮神经。这样做可以避免剥离皮瓣。在切口上1/2,第三腓骨肌和趾长伸肌腱外侧,切开至骨的外侧。
弧形切口向下贯穿踝关节,在外踝尖内侧2cm到足部,止于第四跖骨基底上方,即第五跖骨基底内侧2cm。
深部解剖
向内侧牵开伸肌显露胫骨远端前表面和踝关节。远端,剥离起于跟骨的趾短伸肌。切开时电凝跗骨外侧动脉侧支可以防止术后血肿。
将趾短伸肌筋膜、皮肤和皮下脂肪作为一个组织瓣,向远端和内侧牵开。分离跟骰和距舟关节组成的中跗关节的背侧关节囊。游离跗骨窦脂肪显露距跟关节。
保留脂肪垫可以防止空腔形成并有利于伤口愈合。切开所有显露的关节囊,通过跖屈内翻足部打开显露的关节。
切开一个或所有显露的关节囊,在跖屈位被动跖屈内翻打开关节囊。
危险:前方神经血管束。
如何扩大入路?
近端,延伸切口到小腿前方间室,沿同一方向切开深筋膜,显露前侧间室结构。
远端,持续切开到第四跖骨,显露足外侧半跖跗关节。

06

# 外侧入路

患者体位:患者仰卧于手术台,沙袋置于患侧臀下,使患肢内旋,显露足踝外侧。驱血,上止血带。
体表标志和切口
1.体表标志:外踝、跟骨外侧壁、跗骨窦。
2.切口:起于外踝尖远端偏后侧,在跗骨窦表面,沿后足外侧向远端做弧形切口,再向内弧形切开,止于距跟舟关节。
神经支配界面:神经支配界面位于第三腓骨肌腱和腓骨长短肌腱之间。
表浅解剖:避免游离皮瓣。结扎通过手术视野的任何静脉。避免损伤下面通过的第三腓骨肌和趾长伸肌腱,切开深筋膜。向内侧牵开肌腱。在这时不用牵开腓骨肌腱。
起于外踝尖远端,略偏后,做弧形切口,到后足外侧,再到跗骨窦,最后向内止于距舟关节。
深部解剖
锐性切开部分跗骨窦脂肪垫,留着它附着于皮瓣上。在起点分离趾短伸肌。向远端牵开肌肉,显露距跟舟关节远端和跟骰关节外侧的关节囊。切开这些关节囊,用力内翻足部打开关节。现在,切开腓骨肌支持带,向前牵开腓骨肌腱,显露距跟关节。切开关节囊,内翻足跟打开关节。
切口关节囊内翻足跟打开关节。
危险:减少皮瓣牵拉和骨膜剥离。
如何扩大入路?
第一步:切开跟骰关节、距跟舟关节和距下关节后关节,内翻足部打开、显露关节。
第二步:近端,沿腓骨后方弧形切开,在腓骨长短肌和伸肌间隙切开显露腓骨全长。
向后侧近端延伸切口有利于显露跟腱。

07

# 显露距跟关节后关节面的外侧入路

患者体位:患者仰卧于手术台,沙袋置于患侧臂下,使患肢内旋,健侧髂嵴支撑,床向健侧倾斜30°。驱血,上止血带。
体表标志和切口
1. 体表标志:外踝、腓骨结节。
2. 切口:起于外踝上方4cm的腓骨后缘。沿腓骨后缘向外踝尖做一个10~13cm的切口。弧形向前通过腓骨结节平行于腓骨肌腱切开。
表浅解剖
游离皮瓣,避免损伤腓肠神经和小隐静脉。沿皮肤切口切开深筋膜,显露腓骨肌腱。
沿腓骨短肌走行方向,切开腓骨肌下支持带。一个相似的腱鞘包绕腓骨长肌腱,沿肌腱走行切开腱鞘。在关闭伤口时必须修复这些韧带,以防肌腱脱位。将腓骨长短肌腱向前拉至外踝表面。
沿腓骨后缘到外踝尖,做10~13cm切口,而后弧形向前,过腓骨结节,平行腓骨肌腱走行。
深部解剖:找到和距跟关节囊紧密连接的跟腓韧带。沿跟骨外侧面做一些骨膜下剥离,对于显露关节是必要的。一旦显露,横行切断关节囊,以便打开关节。
一旦定位,横行切开关节囊,打开关节。
危险:腓肠神经、小隐静脉。
如何扩大入路?
为了显露跟骨外侧面,要切开外侧前膜,并锐性剥离。切断跟腓韧带和上方关节囊,以便更好地显露距骨。
内翻足部以便显露关节的关节面,但是如果距跟关节(距跟舟关节)前半部仍然保持完整的话,内翻效果不佳。

08

# 显露踝关节的Kocher外侧入路

Kocher外侧入路可以充分显露跗中、距下及踝关节(图1-31A)。但其也存在一些缺点,如切口皮缘常易出现坏死,  特别是术中需要使踝关节脱位时更易出现(如在距骨切除术中)。另外,常常必须切断腓骨肌腱。因此,在多数情况下,前外侧切口更为满意。
切口起自距骨头的前外侧缘,弧形延伸至外踝尖下方2.5cm处,再转向后面近端,止于腓骨后侧2.5cm、外踝尖近端5cm处。如果手术需要,可在腓骨后方平行于腓骨再向近端延长5 -7cm。
切开筋膜,显露腓骨肌腱并将其牵向后方, 这样可保护位于切口后方的小隐静脉及腓肠神经。如果术野需要扩大可将腓骨肌腱Z字形切断,并牵开。
继续向远端深层分离,切断跟腓韧带,显露距下关节。在切口远端与距舟关节相同水平处可以显露跟骰关。
如果需要显露全部踝关节面,可在切断距腓韧带后,向内侧牵引硬踝关节脱位。

09

# 显露跗骨的Ollier入路

中足和前足

10

# 中足背侧入路

患者体位:患者取仰卧位,下肢自然外旋,利于背内侧入路。臀下放置沙袋,内旋肢体,利于背外侧入路。驱血,上止血带。
体表标志和切口
1. 体表标志:第一跖楔关节、足舟骨结节、距骨头、第五跖骨基底。
2. 切口:做一个背内侧纵切口直达需要显露的区域。这个切口能显露距舟关节、足舟骨内侧楔骨关节和第一跖楔关节,以及胫前肌和胫后肌腱的止点。
如果要显露跟骰关节和第五跖骨基底,在其表面做背外侧切口直接显露。如果需要显露内侧和外侧的跗骨,需要两个独立的切口。例如 Lisfranc骨折的切开复位。
手术切口:直接切开需要显露区域,避免伤及皮神经。最大可能地保留皮瓣厚度,最小限度地牵开皮瓣,以利于伤口愈合。大多数背侧结构都位于皮下,所以小心不要损伤足部内翻和外翻的四条肌腱止点。
做一纵行、背内侧切口,直达显露区域。
沿跟骰关节和第五跖骨基底表面做背外侧入路。
如何扩大入路?
内、外侧入路都可以向近端延伸。外侧,向后延伸切口,向上到外踝后方。内侧,向上延伸到内踝后方,恰好在内踝和跟腱中线处。

11

# 第二、三、四和五跖趾关节背侧入路

患者体位:患者取仰卧位,大腿下方垫高,使膝关节屈曲,让足跖侧面放平于桌面。
体表标志和切口
1. 体表标志:跖骨头、趾长伸肌腱。
2. 切口:平行受累跖趾关节的趾长伸肌腱,在其外侧做2~3cm纵切口。
表浅解剖:沿皮肤切口,在趾长伸肌腱内侧切开深筋膜,显露跖趾关节的背侧。向外侧牵开肌腱。
深部解剖:纵向切开关节囊,进入跖趾关节。
危险:跖侧神经、跖侧血管、长伸肌腱。

12

# 趾蹼间背侧路

患者体位:患者取仰卧位,置枕头于大腿下方,屈曲膝关节,使足跖侧面放置于桌面上。驱血,上止血带。
体表标志和切口:分开受累趾蹼相邻的两趾,在趾蹼中间做2~3cm纵切口,由远端到近端。
表浅手术切口:沿皮肤切口,钝性切开跖骨间深横韧带。使用剪刀或刀片纵行打开、显露神经血管束。
以趾蹼为中心做纵切口。
危险:趾神经、背侧皮神经、趾血管。小心不要损伤趾动脉,一侧趾动脉损伤不会导致足趾缺血,但是两侧趾动脉损伤会导致足趾缺血。

来源:医者大本营

(0)

相关推荐