云医案:阳和汤治老年性腰腿痛

腰腿痛是老年患者中最为常见的症状,其特点有:(1)起病缓慢,病程长,反复发作;(2)症状结构复杂多样,腰腿痛多呈持续性或发作性加剧,卧床休息症状不能缓解;(3)病变位置呈多源性、多节段性;(4)病因上多为多因素复合型。多数老年人均有不同程度脊柱畸形、骨质疏松或不稳,部分有单节段或多节段的腰椎间盘突出。而临证诊治很是纠结,常被误入现代病名之中,难以自拔,方证难求。    
    复阅《黄帝内经》,经文说女子“七七”、男子“七八”“天癸竭”,也就是五十到六十岁的时候,就会出现“肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”的情况,肝肾不足是年龄增长过程的自然规律。现代医学认为老年人随着身体内分泌、免疫等方面功能老化,脊柱的正常组成结构发生变化,失去了正常的力学特征,从而导致腰腿痛的发病率升高。对此类老年腰腿痛者近期诊治颇多,现略举一二。
    案例一。陈某,女,58岁。因双下肢酸痛伴腰痛反复发作一年余,于2021年8月17日初诊。一年来在本地多家医院诊治,口服西药、中药丸、针灸、按摩等未见效果。CT示:腰椎退变,L4~5椎间盘膨出,L5~S1椎间盘突出。

患者瘦弱,精神差,面色淡黄无泽,诉下肢酸痛,局部发凉,恶风恶寒,得温则舒,累及后跟痛,腰部时时隐痛,头晕时时发作,平卧缓解,怕冷,食欲尚可,口稍干,大便时结,小便正常,舌质暗淡苔白厚腻,脉沉涩。

首诊考虑寒湿引起的腰膝寒凉腰腿痛,责之脾虚不运,水湿、寒湿之邪,留着于肾引起的,应用肾着汤加味7剂。

2021年8月27日复诊。诉服药后双下肢及腰痛无明显缓解,症状如初,无身重,也无腰痛如坐冷水中的感觉,腹部无重坠感,有疲惫乏力,仍怕冷,舌脉如初。再观患者发病近60岁,肾气已衰,肾主骨生髓,肾虚则腰膝疼痛,累及后跟,此为体衰阳虚,营血不足,寒凝湿滞所致。治疗改为温阳补血,散寒通滞为主,选阳和汤加味。
处方:熟地30g、鹿角胶10g、白芥子8g、生甘草4g、肉桂5g、炮姜炭3g、麻黄3g、牛膝12g、独活12g、木瓜20g、桑寄生10g、烫狗脊15g。

9月6日复诊,患者精神气爽,右下肢及后跟痛消失,左大腿外侧蹲下尚有牵拉痛,头晕解除,怕冷感觉缓解,大便不结,舌质红嫩,苔白,脉沉。效不更方,继用阳和汤加味,再进7剂,症状消除,嘱服肾气丸调养善后。

纵观该疗程,患者为老年,体衰阴寒,督阳不足。首治肾着汤之方,可谓固本不足,祛寒力薄,配方欠佳,改用阳和汤方证对应,立杆起效。
    案例二。钟某,男,69岁,2021年8月23日初诊。患者右膝关节疼痛不适2年,加重发作并难以下蹲2月余。X线腰骶部片示:脊椎生理性弯曲改变,诸椎体普遍骨质疏松性改变,曾用布洛芬、芬必得、壮腰健肾丸、中药(方药不详)等治疗,仅能暂时缓解症状,效不持久,病痛反复。

刻诊:患者枯瘦,驼背,皮肤松弛憔悴,右膝关节疼痛不适,下蹲功能受限,跛行。诉膝关节痛而酸胀重着,睡觉下肢摆放不安,痛处喜温,畏风恶寒,天阴益剧,入幕加重,转侧亦不利,行立易疲劳,喜出汗,口不渴,舌质淡暗苔白厚,脉缓。辨证为肾督阳虚,阴寒凝滞,方用阳和汤加味。

处方:熟地30g、鹿角胶10g、白芥子8g、生甘草4g、肉桂4g、炮姜炭2g、麻黄2g、牛膝12g、独活10g、伸筋草20g。7剂。

9月7日复诊。右下肢膝关节疼痛减轻,下蹲受限缓解,仍肌肉软弱无力,睡眠安稳,下肢安放自如,其余症状均缓解,原方加木瓜再进7剂,余症自消,服肾气丸调养善后。

老年性腰腿痛的产生,主要存在以下三方面的原因。
    一是内在病因。人体步入老年后,肝肾功能开始衰退。“肝主筋”,古代“筋”的概念大概相当于现代医学肌腱、筋膜、韧带、关节囊等,是联络关节、肌肉,维持肢体正常运动的组织结构。中医认为,“肝藏血”肝血充沛,一身之筋才能得到滋养,因此滑利舒展,张弛有度;一旦肝血不足,筋脉缺乏濡润,要么僵硬挛急,要么松弛酸重,不但肢体活动不灵便,同时还会出现肢体疼痛的症状。“肾主骨”,“骨”就是指周身骨骼,肾气充盛,骨骼才会坚硬强健,胜任支撑全身重量的工作;一旦肾气不足,骨骼失去充养,则会出现痿弱不能任重,弯腰、站立、行走时腰脊酸懒、肢体困重,甚至松脆发生骨折,也都会伴有疼痛的症状。而肝肾同属人体“下焦”,“腰为肾之府,膝为筋之府”,因此肝肾不足则出现腰腿疼痛,这属于“虚证”,也属于中医所说“不荣则痛”的范畴。
    二是外在病因。风、寒、湿、热等邪气侵袭。《黄帝内经》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”又说:“风雨寒暑不得虚,邪不能独伤人。”当老年人肝肾本已不足,又逢人体气血亏虚,腠理疏松,防御力量薄弱的情况下,自然界过于强烈的风、寒、湿、热等邪气就会趁虚而入,流转或停留于腰部及下肢的经络、血脉、肌肉,都能引起气血痹阻,血脉瘀滞,流通不畅,进而引起腰腿疼痛,这属于“实证”,也属于中医所说“不通则痛”的范畴。风、寒、湿、热不同邪气导致腰腿疼痛的症状有所不同,如果以风邪为主,疼痛时常游走不定,东疼西疼,为“行痹”;如果以寒邪为主,疼痛常常比较剧烈,受凉加重,保暖减轻,为“痛痹”;如果以湿邪为主,疼痛则伴有肢体沉重,酸楚或麻木,为“着痹”;如果以热邪为主,疼痛常常遇热加重,并伴有局部红肿,皮肤温热,为“热痹”。
    三是不内外因。如腰腿部长期劳损,或者腰腿跌扑闪挫,也会使局部肌肉受损,气血痹阻,出现疼痛症状,通常表现为“虚实夹杂”的证候。
    以上三方面的病因决定了老年性腰腿痛的出现和发作,为老年腰腿痛临床诊疗提供良好的思路。如现代医学所说的腰椎或膝关节退行性骨关节病、腰椎间盘突出、腰椎骨质疏松都与肝肾不足的“内因”密切相关;腰肌劳损、梨状肌综合征、腰椎压缩性骨折等,常与长期劳损、跌扑闪挫的“不内外因”有关;而风、寒、湿、热侵袭的“外因”,则每每成为老年慢性腰腿痛突然加重的诱因。以上举例老年人腰腿痛病案,在辨证基础上均选用阳和汤治疗显效,可予以借鉴。

阳和汤出自清·王维德《外科证治全生集》,是治疗“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽”之经典名方。现代诸多医家将本方突破外科阴证疾患范畴,拓展治疗内、外、骨科等某些疑难病证,取得良好效果。对阳气衰微,营血虚弱,肾督阳虚之体质人,又受风寒湿邪所侵,至阴寒凝滞病证,均可应用此方加减。本方实为增强体质,蠲除寒湿宿疾治本之法。

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