辨证论治方法系列谈 辨证的分类框架(上)--刘英锋

辨证的分类框架(上)

导读

前面几讲我们谈了一下辨证的核心目标,即病因、病位、病机三位一体的辨证目标。本讲我们继续谈中医的病证分类,又叫辨证分类。我们认为:中医区别疾病是根据疾病发生的原理,即从病因、病位、病机三要素来确定不同的病证类型。因此辨证的方法,必须紧扣中医辨证的核心目标来区别不同的证型;即对病证进行分类,也要分辨如下方面:一个证型的病位是什么?病因是什么?病机是什么?它们之间的相互关系如何?当把这些明确了,证型就确定了。所以需要从病因、病所和病机三方面进行区别,就叫做病证的分类,又叫证型的分类。

病证分类的原则是什么?

我们认为:进行病证分类最核心的原则,就是要根据中医的病因、病所、病机要素的差异性,对疾病的病证类型进行分门别类的区别。

因为中医病型或叫证型的本质差异是由这三方面(病因、病位、病机)共同决定的,只有这三要素齐全才能形成一个最小的病理单元,也就是最小的单元类型。我们分类的目的就是要把疾病的病证区分到最小的病理单元,否则就不是一个独立的证型。

基于这个原则,进行病证分类时就会得出很多证型。因为一种疾病在发展过程中会历经多种病理类型,因而就会形成很多的证型。这些证型与证型之间的先后关系、浅深关系、进退关系相互联系起来,就可以形成一种病证分类框架,就可以为临床辨证提供思路参考,即由病证的分类方法可以建立病证的分类框架。

我们教材上提及到的六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、经络辨证和气血阴阳辨证等辨证方法就是不同的分类框架,但不论哪一个框架,都必须做到病因、病所、病机都要清楚,否则框架就不够具体。

以六经辨证举例,我们不能仅仅依据“太阳病”处方,也不能依据“阳明病”处方,因为只辨了病所,而没辨病因,还必须区别风寒、燥热、湿热等,而且还要进一步明确风寒、燥热、湿热对人体的气血津液、营卫产生了怎样的病理影响,即产生怎样的病机变化,这样证型才能最后明确。

所以六经辨证不只是辨六经,同理三焦辨证也绝不是只辨三焦、脏腑辨证也绝不是只辨病变脏腑,还需要进一步明确病因、病机。

比如病位在肺,那是什么邪气引起的呢?如有痰湿,那产生了什么病机?阻滞了肺气还是其他情况?只有这样(病因、病位、病机都明确)证型才算确定。

三焦辨证亦是如此,比如病在上焦(只是粗略的确定了病位),病因是风温还是暑湿呢?那对卫气营血产生了什么影响呢?也要进一步明确。

尽管辨证方法有所不同,其实原理都一致。而所不同的是在建立框架的时候,是从哪个要素(是着重病因、还是病位或者是病机要素)先开始,或以哪个要素为纲,甚至是更侧重哪个方面的鉴别,这样就形成了不同的辨证方法。

虽然这些辨证方法切入点不同,但是最后都要达到明确病因、病所、病机三维一体的结论。所以从原理上讲,这些不同的方法完全能够沟通。辨证方法统一性问题,我们有时间另外讲。

基于如上介绍的原理,我们通常所学的各种辨证方法,实际上都是一个分类框架。而这些分类框架都是根据病因、病所、病机来区分的,只不过各有详略、各有侧重。

有些对病因比较细,对病所比较模糊(比如六因辨证);

有些对病机强调的比较精细,而对病所比较模糊(例如卫气营血辨证);

还有些对病位比较明确,对病因病机都比较模糊的(例如六经辨证、脏腑辨证);

······

我们就以六经辨证举例。

六经辨证中的太阳病,其分类框架应该怎样建立呢?第一:通过病所为纲,区别病在六经;第二:结合病因、病机进一步来确定证型。

太阳病还需进一步的划分表里,太阳之表还是太阳之里?这样病所才更具体化。接着还需区别不同的病因:是太阳伤寒?是太阳中风?还是太阳温病?还是太阳风湿?甚至还是太阳中暍?再次还要明确病机,是病在营卫?还是病在气血?是营卫郁滞?还是卫强营弱等等,最后才能确定是麻黄汤证还是桂枝汤证。

三焦辨证同理,如病在上焦,就要进一步区别不同病因,是风温还是湿温?如果是风湿,还要进一步区分是卫分还是营分?是气分还是血分?

如风温在卫分,可用桑菊饮;而到了气分,就要用麻杏石甘汤;如牵涉营分,可用银翘散加减;如牵涉血分,就要用清营汤和至宝丸。

湿温也有类似情况,比如:湿温在上焦,就需要区别病位到底是手太阴还是手少阴?还是手少阳?还是手厥阴?另外,还要分卫分、营分、气分、血分。

比如湿温在卫分,手太阴卫气分,可能用杏仁汤;牵涉到手少阴营分,用银翘马勃散;牵涉到手少阳气分,用上焦宣痹汤;牵涉到手厥阴血分,用菖蒲郁金汤。

只有这样框架才算相对具体细化精准了。

因此,辨证方法,就是对病证的分类方法,之所以有不同,是在病因、病所、病机上强调的主次轻重不同,即以什么为纲,以什么为目的差异性。如六经辨证、三焦辨证是以病所为纲,而卫气营血和气血津液以病机为纲。具体而言,病是影响到了卫、还是气、还是营、还是血,这是病机变化。但是必须有一个前提(就卫气营血辨证而言),即我们通常会把病因省略,一般讲的病因就是温邪,但事实上温邪也有不同,有风温、温热、湿热、暑温的区别。还需要区别病位,同样温热在气分,不区分病位,也无法明确方子。因为气分可以是热壅于肺、热炽于胃、热结于肠、热郁胸膈、热郁胆经,甚至还可以是热斥三焦。病位不同,选方就不一样。

比如热壅于肺,可以用麻杏石甘汤或竹叶石膏汤;热炽于胃,用白虎汤;热结于肠,用承气汤;热郁胸膈,就要用栀子豉汤;而热郁胆经,可用黄连黄芩汤;热斥于三焦,就用黄连解毒汤。

又比如病因是湿温呢?病在气分,气分湿温有不同的病位差异。比如可以是手太阴,也可以是足太阴。手太阴湿温,用加减苇茎汤;足太阴湿温,用三仁汤。如果在阳明经呢?要分手阳明和足阳明。如果在手阳明大肠,就用枳实导滞丸;如果在足阳明胃,可以用加减小陷胸汤。如果在少阳呢?就需要区别是手少阳还是足少阳。在足少阳胆经就用蒿芩清胆汤;手少阳三焦经就用杏仁滑石汤。其他情况也都需要做类似的区分。

以上就是我们本讲讨论的主要问题,即病证分类的原则以及辨证分类的框架,并通过经典方证举例加以印证,下一讲我们主要讨论各辨证方法与八纲辨证的关系,以及辨证纲领统一性的相关问题。

附表:六经辨证分类框架示意图:

讲授 | 刘英锋

文录 | 张志彬

责审 | 李富贵、丁明

微信编辑 | 丁明

公众号ID:LFZ-2017

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