从虚实辩证看“但头汗出”
发[导读] 成都中医药大学2013级硕士研究生 汗证是临床上的常见病证，病理性汗出的表现多种多样，其中较为特别的一种是“但头汗出”，即患者仅感到头颈部有明显汗出，而未感到身体其它部分有明显汗出的症状。成都中医药大学2013级硕士研究生 四川成都 61000摘要：汗证是临床上的常见病证，病理性汗出的表现多种多样，其中较为特别的一种是“但头汗出”，即患者仅感到头颈部有明显汗出，而未感到身体其它部分有明显汗出的症状。其病因病机亦纷繁多样，近代医家多根据《伤寒论》从六经辨证对其进行总结。凡病之因，不外乎虚实，故本文从虚实辩证的角度来对该症的病因病机进行初探。关键词：汗证；但头出汗；虚实辩证；病因病机1虚证1.1阴血不足，虚阳浮越若阴血亏虚，不能制阳，则可导致虚阳上浮，而至头颈部汗出。如《金匮要略▪妇人产后病脉证治》中描述的，因为妇女生产过后，正气耗损，阴血大量流失，不能制阳，孤阳上越，而导致的神志昏冒不清的“郁冒”之证：“产妇郁冒，其脉微弱”，“所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出”。《医效秘传》中亦提到：“夫头汗出者，五内干枯，津液衰少，慎不可再汗也。”1.2真阳欲绝，虚阳上脱阳气虚衰至极，真阳欲脱，向上浮越，此时上浮的阳气亦可迫使上焦津液外出，导致头颈汗出此时常可见到四肢厥冷，气息微弱，出冷汗，脉微欲绝等亡阳的症候。《伤寒寻源》云：“又有真阳上脱而头汗者。经云，关格不通，不得尿，头无汗者生，有汗者死。又云，湿家下之其人额上汗出，微喘者死，此绝证不可治也。”1.3阴阳两虚，虚阳上迫阴阳互根互用，故阴虚致极常伴有阳气易极度耗损的症状，将亡之阳上脱，则迫使头颈部汗出。例如《伤寒论》中提到“太阳病中风”时，本应予桂枝汤调和营卫，却“误以火劫发其汗”，火邪耗伤阴液，同时由于壮火食气，导致了“阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，齐颈而还。2、实证2.1热结有形之邪“阳加于阴谓之汗”。若汗液不能充分蒸腾而出，仅能在阳气最旺盛的头颈部蒸而出，则见“但头汗出”。汗液所以不能充分蒸腾发越，除可见于阴阳亏虚的虚证，也可因邪热与人体内的有形之邪搏结，而不能充分发越所致。《伤寒太白》中论述道：“外感发热，必得遍身汗出，方得邪气外解。然所以致其汗出者。皆赖胃阳敷布，而能升降阴阳发越毛窍者也。故凡中焦无病，则上下通达，遍身汗出而解。若中焦痞塞，则热结、水结，寒结、痰结、气滞、夹食、蓄血，皆能壅滞经络，但头有汗，遍身无汗，邪气不能外解”。《医宗金鉴》亦提到“头汗出，跻颈而还，则为热不得外越，上蒸于首也”，“或因阳明蓄血，或因热入血室，皆令成之，则当分门施治可也。《伤寒论》中论述了热邪与湿邪结于阳明之证：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，而身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。阳明病多为大热、大汗的实热之证，有时亦可见湿热相搏的变证，此时虽渴而饮水，但小便不利，热与湿邪相结，不得外越，只能向上熏灼头颈部而见头汗。《张氏医通▪大小府门》亦论述了热与湿邪相结的“痰秘”证：“痰秘者，痰饮湿热阻碍，气不升降，头汗喘满，胸胁痞闷，眩晕腹鸣。”又如《伤寒论▪.阳明篇》中有关于热与血结的论述：“阳明病，下血而诫语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门穴，随其实者而泻之，溅然汗出者则愈。” 当邪热与有形之血液相结，则不能充分发越而上扰，则可见头汗出，此时用针刺期门泻热，血中的热邪随汗排出则可病愈。2.2外感风寒之邪风邪开泄，易袭阳位，头颈部常无衣物覆盖，易受风邪侵袭，上焦伤风，使得头颈部腠理开泄，卫表失固，则可见头汗出。《三因极一病证方论》云：“因上焦伤风，开其腠理。上焦之气，慓悍滑疾，遇开即出，经气失道，邪气内著，故有是症。”若感受寒邪，寒性收引凝滞，闭塞毛孔，使得邪气难以从皮毛而解，“玄府不开则阳气上蒸于头”，而成但头汗出之证。3虚实夹杂证3.1正气受损，邪热内陷患者或因禀赋不足，或因饮食情志内伤，或因失治误治等原因，导致正气不足，邪热内陷，则形成虚实夹杂之证。此时正气不足，难以充分作汗使邪气充分外达，内陷之邪热只得蒸迫上焦，而可见但头汗出之症。《伤寒论》论述了表邪未解而误下后的热陷胸膈之轻症：“不结胸者，是所陷之邪浅也：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。若结于少阳，则可见“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也”的柴胡桂枝干姜汤证。伤寒误下，则邪热内结少阳，则“胸胁满微结”，枢机不利，则小便不利，邪热未伤及阳明，故“不呕”，此时邪热结于少阳，不可外达，亦可见但头汗出之证。若太阳病误下，邪热内陷，湿相结则“若不结胸，但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄。”此时均为正气耗损，发汗无力，又兼邪热内陷，结于体内。可见头汗一证，虚实之易，治法大不相同，临床治病之时，当根据四诊信息综合判断方能正确地辨证论治。