叶天士脱肛治法研究

叶天士不仅温病大家，杂病方面也是绝顶高手；据传叶天士曾经师从十七个名师，可见其学习广博，后人几乎无人能及。今天根据叶天士《临证指南医案》脱肛篇汇总叶天士经验以供大家学习！

脱肛篇总共载有七案，分析来看有从脾虚气陷，肾虚不固，湿热下注，正如叶氏门人邹滋九总结观先生治脱肛之症。亦不越乎升举固摄益气三法。

一：益气升陷法 

翁（六五） 湿热皆主伤气。气下陷坠肛而痛。溲溺后。阴囊筋牵着于肛。其痛为甚。夫厥阴肝脉绕阴。按脉濡弱。决非疏泄主治。议进陷者举之。从东垣补中益气汤。

青龙试注：本型虽然中气下陷但是又有厥阴肝经问题；补中益气恰好有柴胡可以疏肝理气解郁，入肝经。故而用补中益气汤法。

孙 面色痿黄。腹痛下血。都因饮食重伤脾胃。气下陷为脱肛。经月不愈。正气已虚。宜甘温益气。少佐酸苦。务使中焦生旺。而稚年易亏之阴自坚。冀有向安之理。（气虚下陷）

人参 川连 炒归身 炒白芍 炙草 广皮 石莲肉 乌梅

青龙试注：本案也有厥阴肝经克脾，另有湿热下注；故而叶天士四君子合乌梅丸法加减变化；用人参炙甘草陈皮石莲子益气健脾行气，其中石莲子兼能祛湿热宁心安神；当归白芍养血柔肝，乌梅酸敛柔肝，黄连味苦泻肝热；合乌梅酸苦泻热针对肝火；综合本方调和肝脾法。

又 肛翻纯血。不但脾弱气陷。下焦之阴亦不摄固。面色唇爪。已无华色。此益气乃一定成法。

摄阴亦不可少。然幼稚补药。须佐宣通。以易虚易实之体也。

人参 焦术 广皮 白芍 炙草 归身 五味 升麻（醋炒） 柴胡（醋炒）

青龙试注：前方似乎不效；再改补中益气法。

二：湿热下注法

某 湿温下痢。脱肛。五苓散加寒水石。

青龙试注：判断湿温故而先用桂苓甘露饮祛湿热。

后世补充湿热下注另一法：直肠脱出难纳，肿胀掀红灼热，渗液流滋，肛门胀痛；舌红，苔黄腻，脉滑数。

分析：直肠脱出肛外，久未还纳，感染湿热毒邪，湿热蕴结则脱出物肿胀，掀红灼热，甚则渗流滋水；湿热蕴结，气血不畅则肛门坠胀疼痛；舌红、苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。

选用萆薢渗湿汤

因胃肠湿热下注，肛脱肿痛者，选用抽薪饮、大分清饮等方。可同时兼用局部熏洗搽敷：寒者用荆芥、胡葱煎洗，以伏龙肝、鳖头灰、百药煎研末，油调敷；热者用朴硝、白矾汤洗，以黄柏、牡蛎粉掺搽；焮红肿痛者，以田螺去厣，入冰片，化水搽（见《类证治裁·脱肛》）。

湿热下注大肠者，宜清利湿热，兼以升提，方用黄芩、黄连、槐角、黄柏、升麻、柴胡等药，外用五倍子、白矾煎汤熏洗。

三：补肾固涩法

某 便后。少腹痛肛坠。溺则便滑。肾虚不摄。

熟地炭 五味 萸肉炭 茯苓 炒远志 炒菟丝子

青龙试注：熟地山萸肉五味子菟丝子着重补肝肾之阴；熟地用炭止血之意；山萸肉五味子有收敛作用；茯苓健脾祛湿。

某 肛坠尻痛。利多伤阴。

熟地炭 五味 茯神 炒山药 炒楂肉 炒菟丝子煎送禹粮石脂丸。

青龙试注：熟地炭五味子菟丝子禹余粮丸补肾固涩，茯苓山药健脾养阴；山楂消食；本方固涩之力较前案为强。

王（六二） 阳气下陷。肾真不摄。肛坠气泄如风。向老下元阳惫。非升柴能举其陷。

人参 鹿茸 补骨脂 炒大茴香 茯苓调入阳起石三分。

青龙试注：本案断为阳气下陷，肾气不固；参用补阳法，不用附子辛温燥烈；用人参鹿茸补骨脂阳起石等补阳升肾阳气，茴香辛温入肝肾奇经止痛；

吴（五六） 脱肛漏血。遇劳即发。病经十六载。色萎黄。背脊痛。诊脉尺中下垂。法当升阳摄阴。兼理奇脉。斑龙丸加五味子。蜜丸。

青龙试注：本案不仅脱肛还有漏血，面色萎黄背脊椎痛，病入奇经，不单纯肾阳虚不固，因此选用斑龙丸加五味子。

斑龙丸主要有鹿角胶（炒成珠子）半斤，鹿角霜半斤，菟丝子（酒浸，研细）半斤，柏子仁（取仁，洗净）半斤，熟地黄半斤，白茯苓4两，补骨脂4两。

上为细末，酒煮米糊为丸，或以鹿角胶入好酒烊化为丸，如梧桐子大。

其主要功效：滋肾填精，益气养血，升固奇经，通补督脉，育子添嗣，延年益寿。主虚劳肾虚，真阴亏损，精气不足，遗精滑精，阳痿腰痛，盗汗耳鸣，体倦心烦。

《古方选注》：《干宁记》云：鹿与游龙相戏，必生异角，故得称龙；鹿有文，故称斑。用其角为方，故名斑龙。鹿卧则口朝尾闾，故为奇经督脉之方。凡入房竭精，耗散其真，形神俱去，虽温之以气、补之以味，不能复也。故以有情之品，专走督脉，复以少阴、太阳之药治其合，乃能搬运精髓，填于骨空，大会于督脉之囟会而髓海充盈。鹿角霜通督脉之气也，鹿角胶温督脉之血也，菟丝、骨脂温肾中之气也，熟地、柏仁补肾中之精也，柏仁属木性润，骨脂属火性燥，非但有木火相生之妙，而柏仁通心，骨脂通肾，并有水火既济之功。使以茯苓、性上行而功下降，用以接引诸药，归就少阴、太阳，达于督脉，上朝髓海，而成搬运之功。

除此之外还有血热肠燥型，载与《医宗金鉴》儿科。

小儿积热太盛，以致肛门作肿大便艰难，努力翻出，肛脱不还，外用蟠龙散消其肿，内服皂刺大黄汤，其肿一消，肛自收矣。

皂刺大黄汤

皂角刺，生大黄各等分。酒水煎服。

（曹氏蟠龙散）干地蟠龙一两略去土焙风化朴硝二钱以上锉税为细末，仍和匀朴硝，每以二钱至三钱，肛门湿润者干涂，干燥者用清油调涂，先用荆芥生葱煎水，候温洗浴轻与拭干，然后敷药。