五苓散治肝硬化腹水医案一则
黄某，男，42 岁，商人，1993 年 3 月 15 日入院。
主诉：腹胀如鼓、双下肢浮肿 1 年余，加重 2 个月。
现病史：患者 1992 年 2 月起，无明显诱因出现鼓胀、浮肿，当地曾做“肾炎”治疗未效。后在佛山、三水等地医院做 CT 检查，诊为“肝硬化腹水，肝内小囊肿”；随后又在某省级医院查 B 超示“肝硬化、胆囊壁水肿”。经多种药物治疗，效不显，复查 CT 发现肝硬化、大量腹水，某医学院附属医院用联合利尿剂、肝胺、血浆、白蛋白等药亦无效，腹胀加重。其症：腹壁青筋显露，面色晦暗，疲倦懒言，气促不能平卧，大便日 7 ～ 8 次，尿少色黄，双下肢浮肿甚，瘙痒，舌质暗红，苔薄黄，脉沉滑。查：腹水征（++++），腹围 123cm，脐疝外突如乒乓球（6cm×5cm×5cm）。
辅助检查：血常规：WBC 13.6×l0∧9/L，RBC 3.59×l0∧12/L，HGB 125g/L；尿分析：LEU ＞ 25/μL，UBG 68μmol/L，BLL ＞ 9μmol/L；肝功四项：GPT 35.4IU/L，GOT 36.9IU/L，TP 50.9g/L，AIB 15.5g/L。此后复查，最高时：GPT 115.1IU/L，GOT 139.7IU/L，TP 40g/L，AIB 17.6g/L。3 月 19 日，X 线胸片示：右侧大量胸积液；B 超示：大量腹水；本院 CT 结果：肝硬化、肝萎缩，大量腹水，右侧胸积液，双肾萎缩，肝右叶小囊肿。
诊断：中医：鼓胀（正虚邪盛，气滞血瘀，水湿内停）；
西医：肝硬化腹水，肝肾萎缩，右胸积液。
入院次日，患者曾出现肝昏迷，经中西医结合抢救后，神志转清。随后予以五苓散为主，加丹参、鳖甲等药治疗，并继续原支持疗法。服药 3 剂，尿量增多，腹水减轻。
查舌质干红，少苔，口唇干燥，脉弦滑。予茵陈五苓散合二至丸加减，健脾行气，渗淡利水，佐活血养阴。进药4剂，腹水大大减轻，腹围减至 108cm，口唇干燥等症亦好转。以后续以前方加减调治，腹水逐渐减轻，诸症渐平。
3 月 26 日，腹围 104cm；3 月 29 日，腹围 97cm；4 月 24 日，减至 83cm；5 月 26日，腹围 80cm。出院时腹围 78cm，脐疝平复。X 线复查右胸积液消失，自觉无明显不适，血分析、尿分析、肝功四项、代谢四项等均正常，予以出院。追访 3 个月，病情稳定，已可参加工作。
体会：
1. 五苓散主要为表邪循经入腑，膀胱气化不利，水蓄下焦而设。但临床应用时已不局限于下焦膀胱病变，可用于各类泌尿系统疾病，如泌尿系感染、尿路结石、尿路出血、急慢性肾炎等，还可用于非泌尿系疾病如脑积液、心包积液、胸腔积液、充血性心力衰竭及肝硬化腹水等。临床亦非必兼太阳表证，或因太阳循经入腑、水蓄下焦才用。相反，多数病例并未兼表，或与太阳病无涉，而见水气内停，小便不利，即可考虑用之。
2. 辨证论治是中医的灵魂，应用五苓散亦不能不讲辨证。上述患者脾虚湿盛、水气内停之病机，正合五苓散健脾除湿利水之功，故用之显效。
3. 实验表明，五苓散配伍科学，与正常人相比，本方对患者有更显著的利尿作用。但我们在应用时，则宜适可而止，加上患者大多阴阳失衡，既易损其阳，又易竭其阴，若过利其水液，必易伤其阴津。本案在治疗期间，一度出现口唇干燥、舌质干红、少苔等阴津受损之兆，故及时配以二至丸等养阴药，使利水而不伤阴；用养阴药调理病况善后，令病情更快向愈。
4. 五苓散加茵陈取名为茵陈五苓散，茵陈既可配合五苓散祛湿利尿，又能疏肝利胆退黄。动物实验表明，茵陈蒿煎剂能降低小白鼠四氯化碳中毒性肝炎的死亡率，利胆作用强，并有促进肝细胞再生的作用，故对肝硬化腹水，用茵陈五苓散极为合适。除本文所列案例外，临床用五苓散加茵陈治肝炎、肝硬化腹水取效者，不在少数。
5. 肝硬化腹水多属中医的“鼓胀”“癥瘕”范畴，临床大多有不同程度的瘀血见证，故用五苓散治之时，若适当加入活血祛瘀药，可提高疗效。本案加用丹参、鳖甲等活血化瘀软坚之品，亦是获得较好疗效的原因之一，可资参考。
本文摘自《彭万年40年经方实践录》