肺癌与囊

作者：大连市结核病医院影像科  王鲲鹏

审核老师：武汉市中心医院呼吸内科  胡红玲

囊性肺癌或者囊性病变继发肺癌并不常见，当然在日常工作中也并不少见，随着影像设备的不断的更新换代，发现肺癌和囊紧密的联系在一起的时候越来越多。在与囊相关的肺癌中腺癌最常见，鳞癌排在第二位。囊性成分可能会误导放射科医生诊断为良性的病变，早期诊断具有挑战性。

首先我们来聊一聊肺癌与囊的前世今生。肺癌我们似乎很了解它了，那么囊呢？囊腔是肺内壁菲薄有张力的含气腔。2008年Fleischner学会给出了定义：1.肺大泡，直径大于1cm，壁小于1mm边缘锐利含气腔；2，肺大疱（好像和1很像），直径小于1cm胸膜下含气腔；3.肺囊肿，发生在肺部任何位置薄壁圆形空腔。

其实囊与肺癌第一次被人们联系在一起离我们已经有一段时间了，那还是在上世纪四十年代，随后便频频被提及，如“囊样改变的支气管肺癌”、“肺癌伪装成薄壁囊腔”“肺癌与肺大泡”、“长期存在肺囊肿继发肺癌”……似乎它们越来越亲密。但直到2006年Daisuke Maki等人第一次给它们名分，那就是著名的肺大泡肺癌的Daisuke分型法，I型为结节或肿块向腔外生长（图1），II型为结节或肿块向腔内生长（图2），III型为腔内附壁生长（图3）。当然这些最初的是人们发现鳞癌与肺大泡的亲密接触。

2015年Mascalchi等人，又重新给囊和肺癌进行了分型（图4），腺癌这时才真正的走向了前台。其中增加了IV型，病变有许多小的囊性空腔，其间散在磨玻璃影及实变。

随后2017年，Fintelmann等人，又对每个肿瘤与囊腔的位置关系、肿瘤自身密度和囊腔形态三方面的描述（图5）

那么，是不是总是先有囊后有癌呢？当然不是的，一是先有囊后继发或伴发肺癌，Daisuke分型法为代表；二是癌的发生即为囊性，类似于Mascalchi的IV型（图6，a与b间隔5年，b与c间隔5个月，c与d间隔3个月）；三是先有癌后继发出现囊性改变，如肺癌导致细支气管出现活瓣效应，再如肿块本身的坏死囊变。

其次我们来看看当囊与肺癌相互掩护时我们认出它们有多难：先看一例相对简单的（图7），87岁女性，因气胸发现肺内病变，核素浓聚结节术后为高分化腺癌，为Daisuke分型I型。

再看一例难度大点的病例，76岁男性，因大叶性肺炎入院，行CT检查时发现右上叶囊性病变伴边界不清晰磨玻璃影（图8）。当看到左边这张CT图片是大概率会被考虑为囊性病变合并感染，可是三年后发展成了右边的模样。

当然肺癌与囊相遇难度不止于此，如：图9、图10。

最后，肺癌与囊相遇可以说是狼狈为奸，因为有研究表明毗邻肺大泡的原发性肺癌即使体积很小，预后往往较差，转移发生的比较早（图11-12）

甚至是纯磨玻璃结节（图13-14，图13见毗邻肺大泡纯磨玻璃结节，a为术前13个月，b为术前9个月，c为术前1个月；图14a可见微乳头腺癌毗邻肺大泡，b为4R区淋巴结内见微乳头转移成分）。

随着肺癌筛查的日益增多，肺癌与囊在未来可能会更加频繁地出现。

当新的囊性病变出现，或者是囊的区域出现磨玻璃影、结节，抑或是囊壁的厚度发生改变，都高度提示肺癌的存在。

希望在不久的将来的研究中很快制定肺癌与囊的随访指南，提高我们的早期诊断。

参考文献

1. Snoeckx A, Reyntiens P, Carp L, Spinhoven MJ, El Addouli H, Van Hoyweghen A, Nicolay S, Van Schil PE, Pauwels P, van Meerbeeck JP, Parizel PM. Diagnostic and clinical features of lung cancer associated with cystic airspaces. J Thorac Dis 2019;11(3):987-1004.

2. Mascalchi M, Attinà D, Bertelli E, et al. Lung cancer associated with cystic airspaces. J Comput Assist Tomogr 2015;39:102-8.

3. Fintelmann FJ, Brinkmann JK, Jeck WR, et al. Lung Cancers Associated with cystic airspaces: natural history, pathologic correlation, and mutational analysis. J Thorac Imaging 2017;32:176-88

4.Maki D。Takahashi M.Murata K et al.Computed tomography appearances of bronchogenic carcinoma with bullous lung disease[J].J Comput Assist Tomogr.2006,30(3):447-452.

5.吴光耀，伍建林 肺部囊腔类肺癌的分型及其CT表现[J].放射学实践，2016.31（10）：902-907

6. Honda Y, et al. Mediastinal lymph node metastases in lung cancer presenting as pure ground-glass nodules: A surgical case report[J]. Int J Surg Case Rep. 2020;70:5-7

图文编辑：刘宏宇