【名老中医临床经验】高血压病辨证论治：俞长荣
俞长荣临证心法
俞长荣教授（生于1919年，福建永泰县人，福建中医学院教授，中医内科专家）认为，高血压病属中医学的“头痛、眩晕、肝风”等病证范畴。病变涉及人体多个脏腑，病因相当复杂，病机多属肝肾阴虚，肝阳上亢，或肝火上炎，肝风内动等。历代医家对本病的辨证分型及选方用药各有千秋，难以统一概括。
俞氏认为，高血压病的病因病理变化与人体脏腑、器官、组织都有一定关联，同时与外界环境及人的精神、生活、体质等因素有关。本病临床症状的产生和血压升高都客观地反映着高血压病的发生、发展及病理过程的早晚、轻重和缓急。血压升高可引起内脏功能失调，而内脏功能失调也必然出现各种不同程度的症状。而当内脏功能损害严重时，血压也同时进一步升高并且变得很顽固，而其他临床症状亦同时明显加重。当内脏功能的损害程度有所减轻或消除时，血压也相应下降。其他临床症状亦随之减轻乃至消失。所以，俞氏认为阴阳气血紊乱是高血压病的主要发病因素。对本病的治疗不能单纯降压，应该根据中医临证思维方法，通过辨证论治，调整机体阴阳平衡，使气血调和，以求根本上解除高血压病发生、发展的内在因素，从而使血压降低，临床症状得以改善。“不远辛温遵经旨，但求潜降难为功”。这是俞氏诊治高血压病的经验结晶，也对后人具有很大的启迪作用。
俞氏根据高血压病患者高龄者多见，阴虚阳亢多见的实际，认为治疗上常用六味地黄汤（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻）加减。头晕头痛明显，兼见耳鸣、腰酸、盗汗、身热等肝阳上亢症状较重者，加菊花、钩藤、天麻、牡蛎等平肝熄风；兼见肢麻、胸闷、舌质红暗等瘀血阻络征象者，加益母草、地龙、丹参、怀牛膝等活血通络之品；兼见心悸气短、疲乏、舌淡等气血亏虚者，加当归、黄芪、何首乌、酸枣仁等益气养血安神之品。如痰湿内阻，因气机逆乱而夹肝阳上亢，出现眩晕、头重、呕恶痰涎、舌苔厚腻者，治以祛湿化痰，辅以平肝熄风之品，方选半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、生姜、大枣）加竹茹、钩藤、薏苡仁、石菖蒲、佩兰。至于阴阳两虚证，多由于禀赋不足，体质虚弱，或后天劳损太过，以及久病、年老体衰而形成。临床表现为头晕耳鸣、肢冷畏寒、腰酸多尿等，此类患者发病时间一般较长，内脏功能受损较重，治疗宜以补肾扶阳育阴为法，方选金匮肾气丸（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、桂枝、附子）改丸为汤，再加杜仲、枸杞子、桑寄生、怀牛膝、肉苁蓉等缓慢调补。
俞氏对于各期高血压病出现的心肝火旺型或恶性高血压，常以泻火平肝、镇逆熄风为原则，方选黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）合三甲复脉汤（炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、生牡蛎、阿胶、麻仁、生鳖甲、生龟版）加减。为增强降压效果，在辨证用药的同时，俞氏常加用豨莶草、毛冬青、桑寄生、夏枯草、槐花、草决明、桑椹、向日葵、磁石、石决明、紫石英等，并强调要辨别寒热虚实，根据不同症状、不同体质进行选用。
俞氏认为，临证使用中药降压不能依赖实验室结果选择使用降压药，而忽略了辨证论治这一根本大法。中医中药能够治疗高血压病，但起降压作用是多种多样的，特别是许多药组成方剂后，其作用机制更是需要探讨。如俞氏常用桂、附、萸、姜治疗阳虚或中寒的高血压病，可从以下例1、例2看出，如从单味看，这些药并无降压作用，但配合其他药物就不一样了。另外，俞氏认为要注意跳出“见病套药”的框子，任何病都有寒热虚实之别，高血压病虽多见于肝肾阴虚、肝阳上亢或肝风内动、肝火上炎等阴虚阳亢病证，但是阳虚阴盛者亦非少见，亦有阴阳两虚者，不能简单地认为本病是血热。既是血热，也不能只用平肝降火、养阴凉血药物，或从已知能降压的中药中采用辛凉、苦寒之品的以病查药的方法（如例3、例4）。
例1，患者王某，教师。
平时血压偏高，头痛时作，已历数年，此次持续发作3日，痛从前额连及巅顶，剧痛时则呕吐清涎白沫，脉细缓，舌偏淡苔薄白。诊为阳明中寒，厥阴独胜，肝郁夹胃浊上扰清窍，宗仲景法，给予吴茱萸汤。嘱服2剂。次诊时患者诉说：服药1剂，呕吐涎沫解除，头痛减轻，再剂，头痛基本缓解，遂按原方嘱续服3剂。半年后，询知原证均未再发。
例2，患者刘某，男，43岁，汽车驾驶员。
因头晕年余并进行性加重而被迫暂停行车休息。主诉头晕并头顶枕后痛，晕甚则呕吐清涎痰水，血压为19.5/12.5千帕（146/94毫米汞柱），脉左细右小弦，舌淡红，苔白厚，诊为脾虚肝强，寒饮上逆，清阳受扰，给予吴茱萸汤加白术、半夏、泽泻。服2剂。头眩、头痛均减，呕吐缓解，续服4剂，诸症解除，血压正常，半个月后恢复行车。
俞氏诊治以上刘某与王某，认为病机相似，都属寒饮，胃浊上逆，主方相似，都用吴茱萸汤治疗。由于方证相符，效果自显。吴茱萸有降血压作用，这是近年来药理实验的报道。而吴茱萸汤治疗寒邪上扰阳明，则是汉代张仲景之大法。这里是根据中医辨证论治，而不是按降压作用选择药物。其复方作用、降压机制如何，有待进一步探讨。
例3，患者林某，女，43岁，外科医生。
眩晕1个月，伴心悸易惊，性情急躁，夜睡多梦，胸膈痞闷，食欲尚可，大便较干。血压为21.9～19.5/16.0～14.9千帕（164～146/120～112毫米汞柱），服降压药能暂时下降，但有时上升。半年内晕厥2次。西医拟诊：①高血压。②自主神经紊乱。患者面部微浮，舌淡苔白厚，脉象细缓。为肾阴亏虚，肾阳不足，水火失济，肝木失涵。阴虚阳浮而为晕，阴阳不相接续而为厥。洪宜滋阴温阳，养肝纳肾。给予金匮肾气丸改汤加牛膝、女贞子、白蒺藜。共服30余剂，诸症消失，血压正常，已重操外科手术工作。
例4，患者董某，男，45岁，福州市外贸局干部。
平素血压较高，经常服益寿宁等降压药及杞菊地黄丸之类，血压仍持续在21.6～20.0/14.0～12.0千帕（162～150/105～90毫米汞柱）。1973年春，出现头晕头痛，站立不稳，血压升高至27.3/13.3千帕(205/100毫米汞柱)，服降压药血压略降，但眩晕不能解除，更易数医。方拟济生肾气汤，嘱2～3天服1剂，疗效不显。同年11月18日前来就医。基本症状为眩晕站立不稳，甚则欲仆，睡眠欠佳，小便频且量多，余沥不净，下肢欠温，血压23.3/13.6千帕(175/102毫米汞柱），舌边尖红，苔白厚，脉濡细。此为阴阳两虚高血压病，肾元亏虚，肾阴不足，阳不潜藏。通过中医调整以固其下，给予六味地黄丸去茯苓、泽泻，加菟丝子、锁阳、枸杞子、肉苁蓉、生牡蛎。服8剂，眩晕减轻，血压正常。
俞氏认为，从现代医学角度诊断来看，有些高血压病患者与自主神经功能紊乱有关。如果改善了自主神经调节功能，可使血压恢复正常。
图书信息
图书名称：名老中医话高血压
图书作者：沈元良