是桂枝汤？还是桂枝加附子汤？

徐医生案例：
一个病人因腰背痛来诊，自叙腰背痛已有十年了，两年前加重，看遍各科医生，试过各种疗法，罔效，已请病假两年，无法工作，无法活动。自己感觉废人一个。白种人，40岁，身材中等，肌肉坚紧，下肢因久不活动故，肌肉较松。嘴唇淡红，稍稍偏暗。
自汗，盗汗严重，眠差（因夜里疼痛影响睡眠），纳可，二便常。舌淡胖苔白厚，脉紧。怕冷，但又时有燥热。
我按照普通腰背痛针灸治疗，第一次针就痛减大半，自然医患皆大欢喜，如此用针继续治疗，治了约一个月，腰背痛去，但是左腿却痛不可忍，且痛时必须暴走方能减轻，且疼痛多在夜里入静之时，病人实在苦不堪言。我依法继续针灸，并配过芍药甘草汤，四逆散加味等方药配合治疗。如此又过一月，来针灸就好上几天，过几天不来腿又开始不安。上周他再来，又有反复，我开始细细切脉，发现他的脉较浮紧，再细问，汗出多、恶寒怕风，以前一直是体育健将，十年前参加过环法自行车赛，还遇上下雨………… 我这才恍然，一边痛恨自己睁眼瞎子，一边包了三包桂枝汤科中给他，让他一服不汗二服，二服不汗三服，又怕他失津过多，还准备了包桂枝加附子汤给他。第二天打电话给我，说当天喝了一杯没怎么出汗，但手心脚心有汗算不算？我让他继续喝，最好是背上出点汗。结果喝了第二包药背上还是没汗，但腿上却出了很多汗，而且……腿开始痛了。我让他把桂枝加附子汤喝了。然后今天来复诊，说那天出了许多汗，腿痛如割，一夜折腾，后来就突然不痛了，昨夜一夜安眠，到今天来复诊时腿一点儿都不痛了。这是我第一次据脉用药，心里非常笃定就该是桂枝汤证。但因为他开始或然证一大堆，精神症状又多，我一直在柴胡类方上考虑。学脉前一直觉得他是弦脉（硬绷绷的），学脉后才知道其实是紧脉，应是有痛有寒之故，直到上次摸到脉浮，再问他可有项强？说有。这才恍然！惭愧，桂枝汤读了那么久，条文也烂熟于心，但这么一个活生生的桂枝证站在面前楞没看出来。，这碗桂枝汤若是十年前吃，怕是也没这十年的苦楚了吧

唐医生答复：
看了这个医案，非常感动，徐医生一定和很多热爱中医的医生一样，虽然之前历经种种学习的弯路，不过就终于在学习了脉法后，走上了正确的道路上。

这个案例是一个非常难的和典型的照书生的病：“桂枝加附子汤”证。

发热，汗出，恶风，身痛，是太阳中风证的典型表现，脉应该浮缓，而该病人反脉浮弦大，并不是浮紧脉，浮紧脉是风寒表实证。
伤寒论第20条，太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
伤寒论第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反予桂枝欲攻其表，此误也
伤寒论第30条：证象阳旦，按法治之而增剧（即服桂枝汤）厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语…….

寸口脉浮而大，就是您摸到的那个脉象，“浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病行象桂枝（汤），因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。

综上所述，您开始的时候，使用桂枝汤是误治，幸好后面用上桂枝加附子汤，为正治，效如跗骨，没有发生误治后的变局，个中原因还需明了。但是本案是一个非常精彩难得的典型案例，感恩分享。（唐）