医保办沙龙 “疾病画像分组”带来哪些改变

四川大学华西医院医保办公室主任 孙麟

　　DRG（疾病诊断相关分组）的分组原则为“临床特征相似，资源消耗相近”。当前，DRG分组方式仍然较为粗放，不足以准确反映疾病的复杂程度、患者特征的多样性、医疗服务的专业性和医疗手段的多元化等，仍有进一步完善和细化的空间。

　　为进一步满足医院精细化管理需求，四川大学华西医院基于疾病画像分组（Disease-ProfiledGroups，DPG），研发了质效评价管理系统。DPG具有科学性、客观性、合理性和综合性的特点，为解决上述问题提供了工具和抓手。

为病组精准“画像”

　　我们以乳腺癌为例，介绍为病组画像并建立DPG分组的过程。

　　我们采集近5年（或更长时间，视样本量和数据质量情况而定）乳腺癌患者的数据，经过数据清洗和标准化，导入大数据平台。

　　通过对数据的分析，我们梳理出影响乳腺癌病例治疗方案的特征性指标。这些指标包括肿瘤分期、病灶部位、病灶大小、病理组织学类型、组织学分级、肿瘤侵犯情况、是否合并原位癌、淋巴结转移情况、远处转移情况、复发风险情况、分子特征、基因组学特征、主要脏器功能情况、合并症并发症严重程度病程、进展情况、既往接受治疗情况、是否绝经、年龄等。

　　这些指标都是影响乳腺癌治疗方案和治疗费用的因素。可以认为，当一个具体乳腺癌病例的上述特征明确之后，病例的诊疗方案和费用就可以大致确定。

　　我们以这些特征为依据对病例进行“画像”并归类，就得到了乳腺癌病例的DPG分组。

　　从画像分组的过程可以看出，DPG分组回归疾病本身特征，是以疾病的解剖学特征、病因学特征、病理学特征、基因组学特征、检查检验指标、合并症并发症严重程度、患者个体特征等为分组依据的分组方式。

　　而治疗方式、资源消耗、医疗结局等作为分组因素，不作为DPG的分组依据，只作为评价因素。

三个场景看应用

　　利用大数据对病种费用进行摸底和寻找最优诊疗方案，是DPG的基本功能。在组内病例同质性高、可比性强、差异度小的前提下，可先针对相同治疗方式的病例进行质效评价，找到异常病例及不合理费用。剔除异常病例后，再针对相同疾病画像细分组下的不同治疗方式进行评价、对比，就能挖掘出该细分组下性价比最优的治疗方式。具体来看，DGP可主要应用在3个方面。

　　开展质效评价 基于各DPG分组，梳理、建立其质效评价指标体系，从质量和费用两个维度对评价对象（科室、医疗组、医师）进行综合评价。质量指标分为通用指标（如死亡率、非计划再入院率、治愈好转率、生存时间等）和特有指标（如客观缓解率、缓解持续时间、治疗后复发/转移率等），将所有质量指标去量纲化并设置权重，可得到质量评分体系。费用指标主要以次均费用作为评价指标，得到费用评分。

　　结合病例接受的治疗方式，对每一分组进行细分，得到“DPG﹢治疗方式细分组”。针对每一“DPG﹢治疗方式细分组”，将其质量、费用评分处于中位数（也可取第一四分位数、第十百分位数等，根据实际情况和管理需求而定）以上的对象作为该组的“标杆”。对费用较“标杆”偏离度较大的对象，进一步定位异常医疗行为和费用的线索，并进行合理性分析。

　　如，在某乳腺癌“DPG﹢术后化疗细分组”中，我们发现某医生的次均药品费用较该组“标杆”超出2倍以上。经分析发现，该医生使用某高值药品的次均数量为3.6，大大超出本组“标杆”使用该药品的次均数量0.12。于是，我们联合医务部、药剂科及临床专家对该医生诊疗行为进行合理性分析，如确实存在不合理行为，则及时对该医生进行纠正和处理，且相关病例不再纳入后续分析；若确有特殊原因，则考虑进一步优化或细化DPG分组因素，重新分组后再进行分析。

　　为确定医保支付标准提供依据 在DPGs分组充分优化且剔除异常病例后，可得到各“DPG﹢治疗方式细分组”在规范治疗情况下“干净”的费用情况。我们可以此为依据，对DRG支付标准提出合理化建议。

　　如，从DRG支付分组“JR15乳房恶性肿瘤，不伴并发症或合并症”中，无法体现出具体治疗方案，其实际包含了多个DPG分组，每个DPG分组下又包含了多个治疗方式细分组。其中，使用靶向药（曲妥珠单抗）甚至双靶（曲妥珠单抗﹢帕托珠单抗）的DPG分组，次均费用明显高于化疗组或内分泌治疗组。

　　JR15组的支付标准是各种治疗方案次均费用的平均水平，对于靶向治疗的病例医保补偿不足，而对于其他治疗方案的病例医保支付过度。因此可以此为依据，向医保管理部门提出建议，适当对DRG支付分组进行细分，提高靶向治疗组的支付标准，降低化疗组或内分泌治疗组的支付标准。这样可使支付标准更加符合临床实际，在保障医院合理收益的同时，提高医保基金的使用效率。

　　找到最优诊疗方案 针对各“DPG﹢治疗方式细分组”之间进行质效评价、对比，可得到每一DPG分组下各种治疗方式的选择合理性及其性价比，为践行价值医疗和按绩效付费提供真实世界证据。

　　例如，对乳腺癌HER-2阴性的DPG分组病例使用靶向治疗，质量评分低但费用高，说明其治疗方案选择的合理性可能存在问题；对于某DPG分组化疗患者，可对不同的化疗方案进行质效评价结果的对比，找到最优（质量评分最高、费用最低）或性价比最高（质量评分和费用平衡点最优）的治疗方案。

信息化标准化做支撑

　　DRG分组没有考虑治疗方式选择的合理性问题，而是直接将治疗方式作为分组的一个主要因素。这就可能将治疗方式选择不当、或存在过度医疗等问题的病例入组，影响数据分析、评价及支付标准的制定，难以体现按绩效付费。同样，按DIP、按人头、按床日等预付制付费方式也存在类似的问题。

　　华西医院研发的DPG分组体系，不仅可有效解决当前DRG分组存在的问题，还能与医保支付分组体系（DRG、DIP等）无缝衔接，用于医保费用的监管与分析。作为基础管理工具，DPG还可根据管理需求动态调整，以适应不同医院绩效评价、临床路径管理、成本核算管理等更多的应用场景。但同时，DPG的实施也存在一些难点。

　　首先，DPG分组所需数据项较DRG和DIP更多，涵盖了几乎所有医疗业务系统和病案系统，这对医院信息化和数据集成程度要求较高，数据对接工作量较大。

　　其次，DPG各分组因素均依赖于标准化的数据，对于医疗业务系统，尤其是电子病历系统（EMR）的结构化程度要求较高。部分数据要求医生进行标准化填报，可能会增加医生工作量。此外，海量数据的清洗、校验、标准化依赖于人工智能技术的辅助。

　　最后，DPG分组的因素及其特有质量指标的梳理、异常费用的合理性分析等工作，需要临床专家和相关职能部门一起参与，对专业性要求很高，且需耗费较大精力。