实例分享：暴露与反应预防治疗强迫症（一）
摘要：前文介绍了、,暴露与反应预防是目前非药物治疗强迫症的首选疗法，多项研究已经证实该疗法可显著改善强迫症状。该疗法是在治疗师的指导下，让病友重复并长时间暴露于引起强迫性恐惧的情景中，并且不进行强迫性行为，使病友学习到这些情况并没有危害以及他们的焦虑将会消退。本文分享暴露与反应预防治疗的操作过程。
病友小Q，女，28岁。第一次进诊室时一直站着，不愿坐下来，诉排队就诊时无意听到前一位病友的父亲已经去世了，她不能碰这位病友坐过的椅子。
仔细询问后得知最困扰她的是害怕跟死亡有关的东西，由此情绪焦虑不安、紧张恐惧，生活中就尽量隔离跟死亡有关的东西，如看到电视里有车祸的场面，立即换台，得知朋友有家人去世，不再和朋友来往；除了回避，还要反复洗手，来的时候小Q双手已泛白、脱皮。
她已有半年不去上班了，原因是半年前同一间办公室同事的父亲去世了，现在她已经不能见单位任何人、提单位任何事。这次来就诊是想怀孕，担心自己的状态影响到孩子，不愿意药物治疗。
小Q是一例典型的强迫症病友，在这种情况下，跟她推荐了暴露与反应预防治疗（Exposure and Response Prevention，ERP）。
暴露与反应预防治疗是目前非药物治疗强迫症的首选疗法，多项研究已经证实该疗法可显著改善强迫症状。该疗法是在治疗师的指导下，让病友重复并长时间暴露于引起强迫性恐惧的情景中，并且不进行强迫性行为（反应预防），使病友学习到这些情况并没有危害以及他们的焦虑将会消退。
暴露的过程中最重要的是不能做强迫动作，虽然强迫动作可以减轻焦虑，但它会过早的缩短暴露，降低疗效。如果在暴露情景中不做强迫动作，病友去忍受焦虑，慢慢的会认识到强迫性的情景并不是真正的危险，焦虑本来就会自行减弱。具体采取的方法可以分为现场暴露及想象暴露，现场暴露是让病友实际的重复面对其恐惧的低风险情景中，想象暴露是让病友想象面对低风险情景时恐惧的灾难性后果。
在和小Q介绍该治疗时，她能理解该治疗的合理性及有效性，并愿意尝试，愿意去忍受治疗过程中出现的增加的焦虑。其实她也能认识到自己的回避和反复洗涤只能短暂的缓解那些情景引起的焦虑恐惧，但现在耗费的时间、对生活的影响已经让她承受不起了，她内心十分不愿意将来孩子看到自己的母亲是这样的，此次求治愿望强烈。
暴露练习的过程通常遵循等级原则。我让小Q把恐惧的情景列出来，并对每一项进行恐惧等级评分，越恐惧越回避的评分越高。典型的是通过0到100的表格，0分代表“一点恐惧或焦虑都没有”，100分代表“极度的恐惧或焦虑”。她的评分标准大致如下：
10分：听到陌生人说跟死亡有关的字眼，堵住耳朵；
20分：听到朋友或家人说跟死亡有关的字眼，赶紧打断；
30分：得知陌生人有父母一方离世的情况，尽快离开；
40分：得知朋友中有父母一方离世的情况，不能和朋友见面；
50分：听到朋友中有父母均离世的情况，不能和朋友交往，回避电话、微信等；
60分：与有父母或其他家人离世的人间接接触，比如坐别人坐过的沙发，开始洗手，2-3次，持续十几分钟；
70分：与有父母或其他家人离世的人说话，洗手4-8次，持续半小时；
80分：与有父母或其他家人离世的人身体偶然的接触（比如递东西手碰到一起），洗手十余次，持续1小时；
90分：与有父母或其他家人离世的人身体较大范围的接触（比如握手、背靠背等），衣服不能要了，洗澡时间长，持续1-2小时；
100分：亲人生重病了，一直洗手或洗澡，在卫生间里几乎出不来。
初次暴露的等级应和病友协商，从病友可从忍受的水平开始，重复暴露、练习，直到害怕的等级减半，才可以尝试进行到下一个等级。
在治疗的开始，我跟她说，“在这个过程中，我们会从你觉得合适的暴露等级开始，当你处于这个等级的情景时，你尽量不要回避、不去洗手，要试着忍受这个过程中产生的焦虑、恐惧及其他的各种不舒服。”她决定从暴露20分的项目开始，即和朋友及家人相处过程中，他们说到“死亡”相关字眼时，尽量不打断，不去洗手。为了让她回去后更好的适应这样的治疗，在诊室的时候，我引导她开展了一次想象暴露。
医生：“你可以回忆最近发生的一次类似情景，当时是什么时间，你在哪，周围还有什么人，你们在做什么，谈论什么话题，怎么一步一步的说到那些字眼，尽量在你脑海中将这个情景细化……慢慢的，你体会一下你现在的心情、感受。”
小Q：“我非常的不舒服，烦躁，害怕，心里不安，像悬在半空中，没着没落的，身体也感到发紧。”
医生：“给这种感受打分，极度不适是10分，一点没有不适是0分，这会打几分？”
小Q：“10分。”
医生：“细细体味一下这种感受，尝试着在这种感受中待着。”
小Q：“不行，有点受不了。”
医生：“最难受的已经过去了，再试着慢慢熟悉这种感受，慢慢的体会一下它有没有变化，现在有没有感觉略好一些，打几分？”
小Q：“8分”
医生：“很好，你看你试着忍着，这种不舒服也在逐渐的减轻，再坚持一会。”
……
整个过程约持续半个小时，小Q的焦虑逐渐消失。第一次尝试成功给了小Q 很大的信心，认同医生之前说的，“其实不去洗手，不舒服的感觉也会消失的”。
该次治疗结束时，我们安排了练习作业。
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撰文：廖金敏
审阅：闫 俊