上期和大家分享5岁儿童腹痛的病例（点击查看原病例：5岁儿童，腹痛伴腹泻14小时，血便1次，超声表现是这样的，你考虑什么？），为一例夜间急诊病例，经超声扫查后，提示为：『右上腹肠套叠伴套入段肠管壁回声增强、血流减少，不排外套入段肠管坏死』，术中探查见：『距回盲部60cm处小肠套叠进入回盲部，长约15cm，将套叠肠管复位，可见肠管淤血明显，弹性差，无张力，无蠕动，考虑肠管坏死』，与超声诊断一致。接下来我们就和小伙伴们一起复习一下肠套叠的超声诊断以及当发生肠坏死时，肠壁都有些什么特点。
肠套叠是指部分肠管套入相邻肠管内的疾病，多见于婴幼儿，是婴幼儿最常见的急腹症之一，根据病因的不同，可分为原发性和继发性两种，几乎所有的小儿肠套叠均是原发性的；有的肠套叠是可以自行复位的，有的不可自行复位，对于不可复性肠套叠，若治疗不及时，可能因肠内容物通过障碍，导致肠坏死、肠梗阻、肠穿孔等严重后果，危急患儿生命，因此准确诊断肠套叠，对于患儿的后续治疗尤为重要。
图1 肠套叠示意图（来源网络，版权说明见图片下方）病因：肠套叠的发生可能与肠蠕动紊乱、肠系膜过长、回盲部活动过大有关。诱发因素：①饮食改变；②腹泻及便秘；③肠痉挛；④其他器质性病变：如肠道肿瘤、息肉等。临床表现：发生肠套叠的患儿可表现为腹部包块，阵发性哭闹、呕吐，典型症状为果酱样血便，严重者可导致休克。根据肠套叠套入的肠管部位不同，可将其分为4种类型，分别如下：★回结肠型：是临床上最常见的肠套叠类型，其中以“回盲型”最为常见，即以回盲瓣为肠套叠的头部，将回肠末端带入升结肠内，肠系膜淋巴结、阑尾及盲肠也可套入结肠内。★小肠型：即小肠套入小肠内，有空肠-回肠套、回肠-回肠套、空肠-回肠套。★胃十二指肠套叠：最为少见，是指胃套入十二指肠内，多由于胃肠道黏膜肿物继发引起。超声作为小儿肠套叠首选的影像学检查手段，可用于明确诊断，还可于超声监测下行水压灌肠复位小儿肠套叠。典型小儿肠套叠具有特征性的声像图表现，最常位于右下腹，其次位于左上腹，其声像图可总结为两个征象： ☞中层为被套入的近端肠壁，由于该段肠壁水肿、坏死，超声表现为低回声带⑤包块内有时可见套入的阑尾、淋巴结、憩室以及肿瘤回声⑥若发生肠缺血坏死时，包块内的肠壁分层回声消失，回声增强，外层的肠壁增厚，套筒内可见积液。（注意本病例中套入部分肠管的变化，肠壁变薄，回声增强，血流减少——图在后文中）⑦CDFI：局部肠壁血流信号增多；当套入肠壁缺血坏死时，缺血段肠壁血流信号减少或消失。
若肠套叠的包块＜2cm，套入长度比较短，多为小肠套叠，部分包块可在检查过程中或检查后几小时内可自行解套；若肠套叠包块外径＞3cm者，自行解套的可能性较小，在肠壁未出现缺血、坏死前，可尝试在超声监测下行水灌肠复位。
该图可以看出被套入的肠管壁变薄，分层结构消失，回声增强，套入肠管周边可见积液（坏死后的渗出液或肠梗阻的积液）
结合上述声像图特点及临床表现（果酱样便），应考虑肠套叠伴套入段肠管坏死可能。评论区除了肠套叠外，还有考虑比较多的就是肠扭转畸形，那应该如何鉴别呢？肠扭转时，超声科探及肠系膜上静脉与动脉的位置异常，肠系膜上静脉围绕其动脉轴旋转形成“漩涡征”，这在动态扫查时尤为明显，我们一起来回顾一下这个病例的动态图，其并没有出现“旋涡征”，因此这可以排除肠扭转畸形。
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