重点好文！！糖尿病诊断不难，难的是如何进行精准分型，尤其是这种......

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你是否也存在糖尿病分型的困惑？来看看李霞教授的精彩解析！

虽然1型糖尿病（T1DM）患者大多分布于儿童时期，但根据流行病学调查显示，我国T1DM患者人群中2/3为成人T1DM。虽然同为T1DM，成人与儿童的诊断还不太一样，到底有哪些区别呢？如何避免承认T1DM的误诊漏诊呢？
在内分泌代谢性罕见病论坛（2020）上，来自中南大学湘雅二医院的李霞教授对成人T1DM的诊断方式进行了详细的专题讲解。
T1DM的诊断“金标准”，临床运用存在难点
世界卫生组织（WHO）对T1DM的定义为各种原因导致的胰岛β细胞破坏，使患者产生胰岛素依赖的疾病，因此，普遍认为胰岛β细胞破坏导致胰岛素依赖是T1DM的核心，是诊断的“金标准”，目前临床主要通过以下3个指标进行判断胰岛β细胞破坏及胰岛素依赖，但这3个指标在成人T1DM诊断上存在一些难点：

  1. 有酮症发生倾向（如有倾向则表示可能存在胰岛素缺乏），但酮症程度不同，其缺乏程度也有所差异，相对儿童T1DM，成人T1DM的酮症发生倾向更弱；

  2. 空腹和餐后C肽（如C肽低则表示可能存在胰岛β细胞破坏），但缺乏统一的截点来明确，成人T1DM的C肽值较儿童更高；并且C肽水平低，可能是因为分泌不足，不代表无法合成，因此C肽水平低不完全等于胰岛β细胞功能差；

  3. 胰岛素自身抗体阳性（体内检测到相关指标代表可能存在胰岛β细胞破坏），但因滴度差异，其破坏进程也有所不同。

再者，胰岛β细胞破坏是渐进的过程，存在潜伏期，早期诊断相对困难；并且出现胰岛β细胞功能差的情况也有可能是暂时性功能失调，不能完全等同于胰岛β细胞破坏，待高糖毒性解除后有些患者的胰岛功能可以部分恢复。
简言之，成人T1DM患者与儿童相比，其酮症倾向更弱、C肽更高、胰岛素自身抗体滴度偏低——这些特殊性给临床诊断带来一些困难。
国内外研究中T1DM诊断标准并不统一
临床诊断难点重重，一起来看看既往国内外研究对T1DM诊断标准的描述。
■ T1DExchange研究将T1DM分为“肯定是”和“可能是”2种情况。
“肯定是”T1DM患者符合以下任一条件（表1）：
表1 “肯定是”的纳入标准
如果达不到“肯定是”，则纳为“可能是”T1DM。
根据这个诊断标准，临床上许多患者，尤其是成人T1DM，常常被归为“可能是”的范畴，并不能最终明确诊断。
■ SEARCH研究认为，如果患者发病年龄小于10岁，且在诊断糖尿病时体重处于同年龄组下1/4分位或身体质量指数（BMI）在下1/2分位则可考虑T1DM；如果患者病史大于1年，且停用胰岛素治疗一个月后不出现酮症，或半年内未使用胰岛素，则认为是T2DM。李霞教授指出，这个标准也值得商榷。
■ DCCT研究是T1DM里程碑式的研究，其诊断条件设置为：
  1. 是否持续使用胰岛素；
  2. 空腹血浆C肽≤0.2pmol/ml；
  3. 刺激后血浆C肽≤0.5pmol/ml。
该研究的纳入标准不包括胰岛素自身抗体水平和年龄，对于诊断T1DM有一定局限性。
■ 我国T1DM的发病率研究中，纳入标准为（符合以下2条）：

  1. 起病年龄在6月龄和30岁之间；

  2. 自起病开始一直使用胰岛素治疗；

  3. 起病时伴有糖尿病酮症或酸中毒。

该研究基于流行病学调查，未纳入胰岛素自身抗体和C肽标准，可能会出现一部分潜伏期抗体阳性患者的漏诊。
因此，T1DM的临床诊断缺乏统一标准，尤其对于成人T1DM的确诊，没有统一规范。
成人T1DM确诊标准不一，
但都重视胰岛功能随访
成人T1DM难诊断，李霞教授总结其主要原因包括：成人起病临床症状不典型；不以酮症起病；起病时胰岛功能未完全丧失、不依赖胰岛素治疗；胰岛功能下降速度较缓慢；部分患者无自身免疫证据。
那么，临床上我们该怎么做？
李霞教授指出，成人T1DM中存在3种形式——经典T1DM、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）、成人爆发T1DM（由感染、妊娠或药物诱发）。
对待这三种不同类型我们可以采用不同的诊断方式（表2），避免漏诊或误诊。
表2 三种类型糖尿病的诊断方式
湘雅二医院内分泌科研究团队进行的LADA CHINA研究显示，中国T1DM患者中，65%表现为LADA，其结果也提示，临床上进行胰岛自身抗体筛查对糖尿病分型诊断具有重要意义（图1）。
图1 通过胰岛自身抗体筛查诊断糖尿病的流程
虽然胰岛素自身抗体筛查非常重要，但对于没有相应条件的医疗机构来说，是否可以通过简单的指标进行临床风险评估呢？有文献表明可以参照以下5个条件（各代表1分），根据评分来判断（表3）：
表3 临床风险评估指标
注：至少两种临床特征对识别LADA的敏感性未90%，特异性为71%；LADA临床风险评分≤1的阴性预测值为99%。
需要强调的是，临床上常常有人认为T1DM的C肽一定是低的，但研究发现，部分T1DM患者在经历胰岛素治疗后会出现“蜜月期”，也就是其胰岛功能得到了一定的恢复，C肽可能维持在一个较好的水平。因此，当我们看到T1DM患者C肽水平较好时，应进行密切的随访，并结合临床和病因学相关指标进行明确诊断。
总结

  • 成人T1DM的异质性大，诊断标准不统一；

  • 诊断时应结合临床和病因；

  • 抓住患者的临床特征：胰岛素依赖、起病年龄、C肽、酮症、BMI；

  • “蜜月期”也应重视对胰岛功能的随访；

  • 抗体检测应重视阳性与否及阳性者的具体滴度。

专家简介
李霞  教授
主任医师，博士生导师

  • 中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主任

  • 国家代谢性疾病临床医学研究中心副主任

  • 湖南省糖尿病研究中心主任

  • 中南大学糖尿病中心主任

  • 中华医学会糖尿病学会分会委员

  • 中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员会副主任委员

  • 中华医学会糖尿病学会分会1型糖尿病学组副组长

  • 长期从事糖尿病，胰岛β细胞及自身免疫方面的研究，曾主持重大研发计划1项，国家自然科学基金3项，湖南省自然科学基金2项，糖尿病临床研究基金3项，参与多项国家自然科学基金，科技部和卫生行业基金

  • 获湖南省科技进步一等奖2项和中南大学医疗新技术成果一等奖2项，湖南医学科技成果一等奖1项，中华医学会糖尿病学会2015年最具影响力的糖尿病十大研究

  • 参与编写“中国1型糖尿病诊治指南”（2013版）及其他内分泌专著4部，发表论文60余篇，获软件著作权4项

本文首发丨医学界内分泌频道
本文整理丨医学界报道组-小弗
报道专家丨李霞教授
责任编辑丨泡芙
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