纵观痤疮治疗50年，这些方法到底如何？ | EMJ Dermatology精选
最新综述，从相关性、功效、耐受性和安全性方面评估了美国痤疮治疗的最新技术水平。
痤疮仍然是一种充满未知的皮肤和毛囊疾病，发病率很高。尽管其病因和病理机制方面已经取得了一些进展，但对于大多数患者而言，治疗的结果仍然不令人满意。
欧洲医学杂志皮肤病学子刊EMJ Dermatol编辑精选了Valeria De Debout博士的最新综述，从相关性、功效、耐受性和安全性方面评估了美国痤疮治疗的最新技术水平。让我们一起来看一看。
痤疮是美国最常见的皮肤疾病，影响着一半以上的人口，还给患者带去经济和心理负担。它是一种炎症性皮肤病，发病机制涉及多种因素，包括毛囊导管过度角质化、皮脂分泌增加、痤疮丙酸杆菌在角质层定植以及先天免疫系统激活导致的炎症反应。
上个世纪，痤疮开始出现了新的治疗选择。图1展现了局部和系统用药如何随着时间的发展而发展，目前有大量备选治疗。个体化治疗源自不同痤疮表现、严重程度，此外还包括副作用、患者偏好、患者教育及治疗期望。
图1. 痤疮时间线：近几十年来的痤疮治疗
自古埃及，因硫磺有抗菌和角质溶解特性，就已用于治疗痤疮。目前，硫磺主要为其他疗法的辅助成分。外用硫磺耐受性好。硫磺是孕C类药物，仅在收益大于风险的情况下才应在孕妇中使用。
几个世纪以来，局部使用间苯二酚用于治疗痤疮的最低浓度为1%-2％，需与其他药物结合使用。最高使用浓度高达40％，已用作化学剥脱剂用于治疗色素沉着、红斑和瘢痕。
克林霉素和红霉素的功效随时间而受到限制。据报道，长期治疗（尤其是红霉素）会增加耐药率。2016年痤疮临床治疗指南将外用抗生素分类为A级，证据水平为I–II。
外用米诺环素是治疗痤疮病变的相对较新的替代方法。两项随机安慰剂对照的III期研究评估了961例患者中米诺环素在12周内治疗痤疮的疗效，结果证实米诺环素在减少炎症病变计数方面具有明显优势。
外用过氧化苯甲酰可有效对抗痤疮丙酸杆菌，可作为其他外用抗生素的辅助药物，以降低对药物耐药性。多项研究已证明此药单用或与其他药物联合使用均有效。2016年痤疮临床治疗指南将其归类为A级，证据级别为I–II。
外用维A酸类药物包括维A酸、阿达帕林和他扎罗汀，它们在痤疮治疗中作用突出。对两项多中心、随机、安慰剂对照的III期研究进行了分析，评估了外用维A酸对中度至重度痤疮的疗效。在154例患者中，与单独使用安慰剂相比，维A酸可减少0.05％的痤疮皮损数。美国FDA于1996年批准阿达帕林主要与过氧化苯甲酰联合使用的方案。外用他扎罗汀在1997年首次获批用于痤疮。2016年痤疮临床治疗指南将其分类为具有I–II证据水平的A级。
水杨酸和壬二酸都可以用作痤疮局部治疗方案，两种药物的副作用均轻微，仅限于局部刺激性反应。2016年痤疮临床治疗指南分别将其分类为B级（证据级别II）和A级（证据级别I）。
氨苯砜于1955年首次获得批准，后来更高的浓度（5％）已于2008年获得FDA批准用于痤疮。在临床研究中安全性和有效性良好，包括对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者。2016年痤疮临床治疗指南将其分类为A级，证据级别为I–II。
最近的报道和研究已经评价了外用烟酰胺治疗痤疮的功效，但目前可用的数据太有限，无法提出正式建议。现有研究证实，烟酰胺无论是作为单一药物还是与抗生素联合使用，都已可改善痤疮皮损，且尚无严重副作用的报道。
避孕药可减少痤疮皮损数目和严重程度。FDA批准将炔诺孕酮-乙炔雌二醇、屈螺酮-乙炔雌二醇、乙酸炔诺酮-乙炔雌二醇和乙炔雌二醇/屈螺烯酮/左旋叶酸钙用于痤疮。
与它们相关的最常见副作用包括体重增加、乳房胀痛、情绪变化和阴道出血。尽管很少见，但也有血管栓塞和中风的报道。高血压失控或有神经系统症状的偏头痛患者不宜服用避孕药。2016年痤疮临床治疗指南在将其归类为A级，证据等级为I。
螺内酯首次于1960年获FDA批准使用，日剂量为50-100 mg，通过其抗雄激素作用和减少皮脂产生，对寻常痤疮的治疗显示出良好的效果。最常见的副作用包括月经不调、高钾血症和中枢神经系统症状，后者包括嗜睡、疲倦、头晕和头痛。2016年痤疮临床治疗指南将其归为B级，证据级别为II–III。
系统用抗生素因其抗菌和抗炎特性而广泛用于寻常痤疮的治疗。尽管获得性抗生素耐药性的风险增加，但还是建议维持6-8周的疗程，总疗程3-6个月。用于治疗寻常痤疮的最常用抗生素包括四环素类和大环内酯类。
四环素类药物包括多西环素、米诺环素和四环素等，在治疗痤疮方面取得了良好的效果。最常见的副作用有胃肠道不适、光敏性和色素沉着。2016年痤疮临床治疗指南将其归为A级，证据级别为I–II。
大环内酯类药物包括阿奇霉素、红霉素和克拉霉素，是多西环素治疗痤疮的安全替代品，特别是对多西环素治疗耐受或疗效较差的患者。应特别考虑长期应用后的抗生素耐药性， 2016年痤疮临床治疗指南将其归类为A级，证据等级为I。
异维A酸是一种FDA批准的用于治疗寻常痤疮的口服类维A酸。它的作用机制涵盖了痤疮发展中涉及的四个主要致病因素，并且在随机临床试验中，与其他药物相比，它在疾病控制方面更胜一筹。
异维A酸具有致畸性，因此在孕期、哺乳期以及严重肝肾功能不全的患者中禁用。在有自杀倾向和精神疾病的患者中应格外小心，虽然它们之间的明确联系尚无定论。2016年痤疮临床治疗指南将其分类为A级，证据级别为I–II。
光动力疗法（PDT）和激光可治疗寻常痤疮，但尚无严格、长期的临床研究数据。它们的作用机制主要归因于杀菌和抗炎作用，还有由于对皮脂腺的热作用而导致的巨噬细胞因子生成减少和皮脂生成减少。
有研究将PDT与口服抗生素的功效进行了比较，PDT组改善更明显。Nicklas等进行的一项随机研究，纳入46位患者，结果表明，与多西环素100mg/d加0.1％阿达帕林凝胶治疗相比，PDT治疗的患者在治疗6周后的非炎性皮损计数和总皮损计数明显降低。
激光治疗以前仅用于痤疮后瘢痕的治疗，近些年来，一些激光已由FDA批准用于治疗炎性痤疮，证明在治疗炎性痤疮（尤其是结节性皮损）方面取得了成功。最常报道的副作用是治疗区域的轻度红斑。
由于效果良好、低成本和安全性，在皮肤病学实践中非常流行使用浅层和中等深度的化学剥脱治疗。剥落、角质层分解、皮脂生成减少、抗炎和抗菌特性以及粉刺分解作用都是化学剥脱的作用机制。用于痤疮治疗的最常用化学剥脱剂是水杨酸、乙醇酸、乳酸和三氯乙酸。2016年痤疮临床治疗指南将其归类为B级，证据级别为II–III。服用四环素类抗生素、避孕药和异维A酸的患者需特别注意的是，他们发生副作用的风险可能更高。
在探索副作用更少的自然疗法时，补充疗法、替代疗法、益生菌和饮食调节在社会上使用随之增多。这些方法仍然缺乏强有力的、基于证据的建议。茶树油、绿茶衍生物和白藜芦醇是用于痤疮的最常见的天然产品，可能具有抗炎和抑制皮脂的功效。2016年治疗痤疮的临床指南将补充疗法和替代疗法归类为B级，证据级别为II。
痤疮是最常见的医学病症之一，也是患者在皮肤科咨询比较普遍的疾病。应根据表现的严重程度和患者的期望来指导治疗。
外用和口服抗生素以及外用维A酸和/或过氧化苯甲酰（用于轻度至中度痤疮）和异维A酸（作为严重病变的治疗）可用于缓解症状，还可以防止瘢痕和其他并发症。此外应考虑对女性患者进行激素治疗，但可能并不适合所有人。替代疗法或较少使用的疗法为我们提供了改善痤疮患者护理方法的选择，但大多数情况下，必须与更传统的疗法一起使用。
何时开始、选择哪种药物以及治疗的持续时间通常是医生和患者在考虑痤疮治疗时都会遇到的问题。医护人员必须不断为其患者寻求更有效、安全和具有成本效益的治疗选择。
参考文献
Valeria De Bedout, Jonette Keri. Acne therapy across time in the USA. EMJ Dermatol. 2019, 7(1): 81-88.
本文来源：医学界皮肤频道