盆腔子宫内膜异位症合并不孕行宫腹腔镜手术联合GnRH-a治疗后自然妊娠情况分析

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(12):1188-1191

DOI：10.19538/j.fk2020120115

【引用本文】李淑红，孙恒子，庄慧宇，等.盆腔子宫内膜异位症合并不孕行宫腹腔镜手术联合GnRH-a治疗后自然妊娠情况分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(12):1188-1191.

作者：李淑红，孙恒子，庄慧宇，张震宇，刘崇东

基金项目：国家重点研发计划（2017YFC1001204）

作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科，北京 100020

通讯作者：刘崇东，电子信箱：[e-mail]

子宫内膜异位症（EMs）是一种常见的妇科疾病，与不孕症密切相关。有研究表明，育龄期妇女EMs发病率约为10%~15%，其中合并不孕者高达30%~50%。近年来，随着内镜技术的不断发展，宫腹腔镜联合手术在EMs合并不孕的诊治中得到了广泛应用，但术后生育功能的恢复仍是临床关注热点。本文对 EMs 合并不孕患者采用宫腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1    一般资料    选择2008年1月至2018年1月在北京朝阳医院因盆腔 EMs 合并不孕而接受宫腹腔镜联合手术的患者共175例，其中145例完成随访并符合纳入标准，随访率为82.86%（145/175）。患者年龄（31.12±4.03）岁，不孕年限（3.83±2.87）年。其中原发不孕 62 例；继发不孕 83 例。按美国生殖医学会EMs分期（r-AFS）：Ⅰ期28例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期52例，Ⅳ期62例。同时行子宫内膜异位症生育指数（EFI）评分：≤4 分 20 例，5~8 分 109 例，9~10 分 16 例。纳入标准：（1）性生活正常，未避孕未孕1年以上。（2）月经周期正常。（3）腹腔镜检查及术后病理检查确诊为EMs。排除标准：（1）排卵障碍性疾病：如早发性卵巢功能不全、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等。（2）丈夫精液检查异常。（3）子宫腺肌病及子宫畸形患者。（4）子宫肌瘤直径＞4cm。（5）术中EMs病灶未彻底去除。（6）术后双侧输卵管均梗阻者。（7）术后行辅助生殖助孕者。

1.2    手术方法    所有患者均在月经干净后3~7d内进行手术。手术步骤：（1）先行腹腔镜下保留生育功能手术，包括卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术、深部浸润型子宫内膜异位病灶切除术、盆腔粘连松解术、输卵管修复整形术，彻底清除盆腔可见子宫内膜异位病灶，尽量恢复盆腹腔解剖位置。同时注意对卵巢功能的保护，尽可能避免对正常卵巢组织的损伤。（2）再行宫腔镜检查，排除或去除子宫内膜病变，行经子宫颈亚甲蓝通液，若存在一侧或双侧输卵管梗阻再行宫腔镜直视下输卵管插管疏通术。（3）术毕大量生理盐水冲洗盆腹腔，盆腔创面喷涂防粘连制剂。

1.3    手术后处理及随访    （1）r-AFS 分期Ⅰ~Ⅱ期患者术后用GnRH-a治疗3个月；Ⅲ~Ⅳ期患者则用药6个月。停药后期待自然受孕，给予患者生育指导。（2）术后时间从停用GnRH-a治疗月经复潮开始计算，采用门诊随诊、电话随诊方式定期跟踪随访，了解妊娠情况，超声见宫内孕囊并可见心管搏动者可诊断为宫内妊娠，异位妊娠须经病理证实。

1.4    统计学方法    应用SPSS 20软件行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验或Fishers 精确概率法。对临床因素进行单因素、多因素Cox回归分析及累积自然妊娠率Kaplan -Meier分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1    术后各时段累积自然妊娠率    145例患者术后随访时间12~116（61.52±34.24）个月，术后自然妊娠率57.93%（84/145）。术后 1~6、7~12、13~24、25~36 个月分别自然妊娠41、24、13、6例，其中术后1~12个月分别与术后13~24、25~36 个月相比 ，自然妊娠率差异均有统计学意义（P＜ 0.0001），而术后1~6个月与7~12个月相比，差异无统计学意义（P=0.357），术后各时间段累积自然妊娠率见表1。

2.2    术后自然妊娠相关因素的单因素、多因素、Kaplan Meier生存分析    将影响术后自然妊娠的相关临床因素进行单因素分析，筛选出有统计学意义的6个变量，即年龄、EFI评分、不孕时间、不孕类型、腹部手术史及术后输卵管通畅性。单因素分析结果见表2。

将单因素分析筛选出的有意义的变量（年龄、EFI 评 分、不孕时间、不孕类型、腹部手术史及术后输卵管通畅性）经多因素Cox回归分析（采用逐步前向筛选法）发现，不孕时间是影响术后自然妊娠的独立危险因素（OR=0.125，P＜0.001），而不孕类型、术后输卵管通畅性则为影响术后自然妊娠的独立保护因素（OR=4.684、2.196，P＜0.001、P＜ 0.05）。此外，年龄、腹部手术史和 EFI 评分经多因素分析差异无统计学意义（P＞0.05），提示某些变量间存在相关性。见表3。

将术后输卵管通畅性及EFI评分进行Kaplan-Meier生存分析，并用log-rank法进行统计检验，术后双侧输卵管均通畅组与单侧输卵管通畅组相比，术后累积自然妊娠率差异有统计学意义（P=0.006，见图1）。EFI评分≤4分组分别与5~8分及9~10分组相比，差异均有统计学意义（P=0.011， P=0.003），但EFI评分5~8分组与9~10分相比，差异无统计学意义（P＞0.05，见图2）。

3 讨论

宫腹腔镜手术联合术后GnRH-a治疗是EMs合并不孕患者首选的治疗方式。EMs对女性生育力的影响机制复杂，主要通过盆腔炎性环境对卵子的毒性作用、形成盆腹腔粘连干扰正常排卵拾卵以及引起激素分泌紊乱、子宫内膜容受性改变等机制导致不孕症的发生。早有文献表明，腹腔镜下EMs病灶切除术可以显著提高患者的术后妊娠率。手术清除EMs病灶的同时，通过分离粘连、大量生理盐水冲洗盆腹腔等方式恢复盆腹腔正常解剖关系，改善输卵管功能及卵巢排卵功能，改善盆腹腔微环境，从而提高术后妊娠率。同时行宫腔镜检查可以排除影响妊娠的子宫内膜病变，必要时可在宫腔镜直视下输卵管插管疏通梗阻部位，全面评估EMs病变的类型、分期及EFI评分，并根据EFI评分给予患者生育指导。EMs是一种雌激素依赖性疾病，GnRH-a可下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，并抑制在位及异位内膜细胞的活性.术后结合GnRH-a治疗可以清除残留或微小的EMs病灶，改善盆腔内微环境，从而提高受孕率。本研究显示，宫腹腔镜手术联合GnRH-a治疗EMs合并不孕患者可获得较好的治疗效果，145例患者术后总的自然妊娠率高达57.93% （84/145），这与Elisabetta等报道基本一致。

本研究发现，不孕时间是影响术后自然妊娠的独立危险因素，而不孕类型、术后输卵管通畅性是术后自然妊娠的独立保护因素。有研究显示，不孕时间＞3年的患者术后自然妊娠率降低为不孕时间≤3年患者的12.5%，不孕时间越长，术后自然妊娠率越低，考虑与EMs 病情不断进展加重有关。继发不孕患者的术后自然妊娠率增长为原发不孕患者的 4.684 倍，可能是由于原发不孕患者的病因更加复杂，除EMs外，还有诸如子宫内膜容受性、自身免疫等手术无法解决的原因；术后双侧输卵管均通畅者自然妊娠率为单侧输卵管通畅者的 2.196 倍（见累积自然妊娠率曲线），考虑为一侧输卵管梗阻导致受孕机会减少所致。本文单因素分析显示，年龄＞35 岁组术后自然妊娠率降低，考虑与随着年龄增长、卵子质量下降有关；但多因素Cox回归分析差异却无统计学意义，考虑与样本量不够大有关。

目前临床上应用的r-AFS分期多用来评估EMs的严重程度，但此种评分方法对预测EMs的术后自然妊娠率特异度不高。本文单因素分析也证实，在术后自然妊娠率方面，r-AFS分期各组间比较差异无统计学意义。考虑与r-AFS系统不能充分地衡量卵巢输卵管功能有关，此外还与手术的彻底性有关。本研究中剔除了手术不彻底的患者，术中清除所有肉眼可见病灶、分离粘连、恢复盆腔解剖、保护正常卵巢组织，术后充分预防粘连，最大限度地改善生殖系统的功能。

EFI评分系统是目前唯一与患者的生殖预后相关的评分系统，主要用于预测EMs合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。本研究单因素分析表明，EFI评分5~8分及9~10分组的术后自然妊娠概率分别是EFI≤4分的6.634倍及12倍。行统计检验显示，EFI≤4分组分别与EFI5~8分及9~10分相比，差异均有统计学意义。所以，EFI评分可以有效评估EMs合并不孕患者的术后自然生育能力，对于EFI≤4分的患者，应术后积极采用辅助生殖技术助孕。

本文统计分析显示：术后 1~6 个月与 7~12 个月相比，术后 13~24 个月与 25~36 个月相比，累积自然妊娠率差异无统计学意义，而术后1~12个月分别与术后13~24个月及25~36个月相比，差异有统计学意义。可见，术后1年内是自然妊娠的最佳时期，这与以往多篇文献报道相符，但 与 2015 年的《子宫内膜异位症的诊治指南》中对于 EFI 高 者，术后期待自然妊娠6个月略有差异，考虑与本研究中纳入对象手术去除病灶彻底、术后联合应用GnRH-a巩固治疗有关。因此，对于EMs 合并不孕的患者，术后加强生育管理，停用 GnRH-a 治疗后即接受生育指导，对于 EFI＞4分且无其他不利因素的患者，可适当延长试孕至术后1年。（参考文献略）