心血管药物，牢记最佳服用时间点
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强
药物是人们预防、诊断、治疗疾病的利器。一般情况下，人体的体内环境、身体机能在日常生活中会出现时间节律性，如激素的分泌水平、血压的高低、体温的变化等等。
此外，某些疾病的发病时间也存在着一定的规律性，如哮喘经常在夜间或凌晨发病或加重，心绞痛的发作则多在上午等。
人体机能的改变与疾病发生的节律性，会对药物的药效产生显著的影响，换言之，同一种药物，同一厂家，同一剂量，同一规格，同一批号，在同一天中的不同时间点服用，其疗效与毒性可能会有很大不同。
心血管疾病 是一种循环系统性疾病，包括心脏病、高血压、高血脂、中风等，发病率高、死亡率高、致残率亦高，是导致人类死亡的主要原因之一。因此，合理使用药物，尤其是在正确的时间点使用药物，对于患者的疾病治疗或预防不良事件的发生都是非常重要的。
冠心病药物服用时间点
冠心病包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、猝死共5种，经常在晨醒后的4～6小时内发生，每天上午的6～12点发病率最高。此时，人体内的冠状动脉处于缺血状态，儿茶酚胺水平较高、血流阻力加大、血压上升，心肌耗氧量增大，心肌缺血严重，且此时段的血液黏度也较高，易形成血栓。
因此，在晨醒后给予硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等）、钙拮抗剂（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米等）、β-受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等）等均可以有效地预防冠心病的发生。
■ 1天服用1次的药物，宜在早晨醒后服用；
■ 1天2次的药物，宜在晨醒后及下午3点左右服用；
■ 1次3次的药物，应在晨起、中午及傍晚服用。
1、硝酸甘油
可用于心绞痛的急性发作，一般不做口服，舌下含服为妥（0.25～0.5mg），通过舌下静脉吸收，迅速避过肝脏首过效应，达到血药浓度高峰，缓解心绞痛。如有必要，间隔5分钟可以加含服1片，15分钟内含服3片尚未明显改善心绞痛症状时应立即就医治疗。硝酸甘油日常保存时应注意避光、防潮，一般应置于棕色瓶子中存放，开封使用半年后因为片剂过多与瓶口空气接触，常伴随有潮解的发生，效价会下降50%，应予以弃之不用。对于硝酸酯类过敏者、青光眼患者、严重低血压患者禁用。
2、维拉帕米
抗心绞痛的钙离子拮抗剂维拉帕米一般用量为80～120mg，1日3次，或缓释剂180mg，1日1次，临睡前服用。对于此药过敏、心源性休克、低血压、妊娠早、中期妇女、急性心肌梗死伴心动过缓者等禁用。
3、普萘洛尔
β-受体阻滞剂普萘洛尔，起始剂量5～10mg，1日3～4次服用，可逐渐增加至1日200mg，分次服用。对于药物过敏患者、哮喘患者、心源性休克患者、窦性心动过缓患者应禁用。
4、阿司匹林
口服阿司匹林对于心肌梗死的发生有着较好的预防作用，75～100mg，每日1次，相对固定一个时间点服用即可。有部分专家认为人体晚间血液黏度高，凌晨2点至上午10点间血小板又最为活跃，因而心血管疾病多发生在凌晨或上午，所以晚上吃阿司匹林更为有效。当然也有人主张在晨起时服用，具体服药时间点临床上并没有统一，但阿司匹林的肠溶制剂应该空腹服用，吸收则为最佳。对本药过敏、活动性消化溃疡患者、妊娠期妇女、哺乳期妇女、3个月以下儿童、使用其它非甾体抗炎药出现哮喘的患者应禁用。
5、地高辛
对于充血性心力衰竭、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速的患者，可以考虑使用强心苷类药物地高辛。此药为“高危药物”，治疗窗较窄，治疗剂量与中毒剂量较为接近，个体差异大，用药剂量稍有不当极易引发中毒。另外，心力衰竭的患者，在凌晨4点左右，对于地高辛的敏感性最高，此时如按常规剂量给药，则极易发生中毒反应。此外，空腹服用地高辛的血药浓度比饭后服用时高的多，一般应在饭后半小时服用最为适宜。快速的洋地黄化时，可6～8小时给药0.25mg，一日0.75～1.25mg；缓慢洋地黄化，则为0.125～0.5mg，1日1次，7天为一个疗程，且常用0.125～0.5mg作为维持剂量，每日1次。洋地黄过敏、室性心动过速、梗阻性肥厚型心肌病等患者应禁用。
高血压药物服用时间点
人体的血压变化起伏不定，亚洲人群通常会呈现出血压“双峰一谷”的现象，即在早上9点至11点，下午16点至晚上18点之间，血压较高，次日凌晨2～3点则又为最低，称之为“杓型高血压”。高血压患者，血压升高时可出现头晕、头痛等不适，血压低时则又可能发生脑动脉供血不足，应根据血压的波动规律来确定正确的服药时间点。
降压药物主要有利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI（卡托普利、贝那普利、培哚普利等）、ARB类（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等）等药物。
“联合给药、错峰服药、平稳降压、定期监测”是控制血压的16字箴言。一般可在上午7点和下午14点两次给予作用机制不同的药物，1日1次的控、缓释制剂则宜在上午7点钟服用，切忌不能在临睡前或夜间给药，因为那时血压最低。
当然，临床上有很多“非杓型”或“反杓型”高血压的患者，在确定服药时间之前，应该先做个24小时动态血压监测，以选择正确的降压药物及正确的服药时间点，而有时后者显得尤为重要。
降脂药物服用时间点
降血脂药物以他汀类药物较为常用，羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA) 还原酶抑制剂是通过减少胆固醇的合成，来降低心血管不良事件的发生率及冠心病的发病率与死亡率，稳定动脉粥样硬化斑块，甚至逆转动脉粥样硬化，并使之消退。
由于肝脏合成胆固醇的高峰期多在夜间，故某些他汀类药物晚上或睡前给药比白天给药更为有效，常见的有普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。而瑞舒伐他汀、阿托伐他汀则不受食物的影响，也不受服药时间点的影响，相对固定一个时间点服用即可。
他汀类药物一般为1日1次给药，剂量与药物的品种有关，活动性肝病患者、妊娠和哺乳期妇女等患者禁用。
综上所述，心血管疾病患病人群大，且大多需要长期用药，乃至终身用药来进行治疗或预防干预疾病的发生，故合理的使用药物对于患者而言极具意义。何时用药最为适宜？如何用药才最为安全？如何才能真正用好药？如何提高药效、降低不良事件的发生？真真实实是值得医患双方共同关注的永久话题。
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