刘渡舟：辨证的最高境界是什么？ / 四六文摘

来源/明医公开课

《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。一定要细致地抓好主证，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人（刘渡舟）的临床治例说明如下。

小承气汤证

甘肃张某，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。

辨证：此非虚证，乃大实而有羸状之候也。患者由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，不能下降，反而燥热上熏，则头目眩晕；腑气不利，则腹胀痛不欲食；气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。

处方：厚朴15g，枳实10g，大黄10g。服药1剂，大便泻3次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均蠲。

吴茱萸汤证

丁某，男，53岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水滑。

辨证：此为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。

处方：吴茱萸12g，生姜15g，党参10g，桂枝6g，厚朴12g。服此方获显效后，又加减变化共服6剂而安。

芍药甘草汤证

贾某，男，53岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。

辨证：阴血不滋，筋脉绌急而脚挛急。

处方：白芍24g, 炙甘草12g。连服4剂，而病不发。

　　
黄连阿胶汤证

案例一：

陈某，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纷纭，反增疲倦。父母忧之，请为诊治。索其前服之方，率为温补涩血之品。脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。

辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济，心肾不交为本证之关键。

处方：黄连10g，黄芩6g，白芍10g，阿胶10g，鸡子黄2枚。共服5剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。

案例二：

赵某，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。

初诊辨为：肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。

复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤。然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。

三诊：详细问其饮食起居情况，知夜间睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功，乃改用黄连阿胶汤。服3剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。

柴胡加龙骨牡蛎汤证

尹某，男，32岁。因受惊恐而患病，症状为：头晕，失眠，睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红，苔白而干，脉沉弦。

辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病；汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明腑热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。

处方：柴胡10g，龙骨10g，牡蛎10g，生姜10g，黄芩10g，桂枝6g，半夏10g，生大黄6g，铅丹4g（布包），茯苓10g，大枣6枚。服1剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。

复诊：又加竹茹10g，陈皮10g。服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。

此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。

猪苓汤证

崔某，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。

初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。

复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。

处方：猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，阿胶10g（烊化）。此方连服5剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。

　　
小结

由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。

由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智，就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康做出更大贡献。

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