糖尿病：缺血事件的发生风险可用它们降低

糖尿病患者容易发生缺血事件，尤其既往有经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史放入支架的群体，他们未来发生冠状动脉、脑血管、外周血管事件的风险更高。在这种情况下，需要进行抗血小板治疗。

《柳叶刀》上报道的一项国际多中心开展的3期随机、双盲、安慰剂对照试验表明，对于既往有PCI史的糖尿病合并稳定型冠心病的患者，替卡格雷联合阿司匹林可降低心血管死亡、心肌梗死和卒中，尽管会增加大出血风险，但临床净获益显著。

2014.2.17~2019.1.25期间，共有11154名患者入组。平均随访时间为3.3年。入选条件为：年龄≥50岁、确诊糖尿病，接受过至少6个月的降糖治疗，同时患有稳定型冠心病，并满足以下任意一项标准：①既往有PCI史；②既往有冠状动脉旁路移植术史（CABG史）；③冠脉造影发现至少有1处动脉狭窄超过50%。有PCI史的入组患者占到人群的58%，接受PCI治疗的时间分为三类：分别为＜1年，1~3年；＞3年。此外，还设定了一个亚组分析，根据患者是否接受过动脉支架植入分为2类。入组的患者通过网络系统按照1：1的原则被随机分配到替卡格雷或安慰剂组（两组均接受阿司匹林治疗），主要终点为:心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点。

在既往有PCI史的受试者群体中，替卡格雷组达到主要疗效终点的概率小于安慰剂组（7.3% vs 8.6%）；替卡格雷能够显著降低心肌梗死（包括ST段抬高心肌梗死）、卒中以及冠状动脉、脑血管、外周动脉缺血性事件的发生。同时能够显著提高临床净受益，该受益与PCI治疗的时间无关。尽管两组中受试者发生支架血栓的概率无统计学意义，但替卡格雷组仍低于安慰剂组。在无PCI史的受试者群体中，两组结果无明显差异。在研究的亚组中，结果也无明显差异。两组患者发生心血管死亡事件及总死亡的概率相当。无论是否有PCI治疗史，相较于安慰剂，替卡格雷组大出血显著增加。

在患有稳定型冠心病且既往有PCI史的这一庞大糖尿病患者群体中，替卡格雷提供了良好的临床净受益。如果患者能够较好耐受抗血小板治疗，缺血风险高，且出血风险较低，应考虑替卡格雷联合阿司匹林进行长期治疗。

（△ 有PCI史糖尿病患者用替卡格雷联合阿司匹林治疗，临床净获益优于安慰剂。这里的临床净获益是针对全因死亡率、心肌梗死、卒中、致命出血、颅内出血这些不可逆事件的发生而言）

尽管这项试验是迄今为止这一领域规模最大的随机研究，但检验获益时间的统计数据仍然有限。对于没有从替卡格雷联合阿司匹林治疗中受益的无支架植入史的患者，其原因尚待探索，这些不需支架介入治疗的稳定型冠状动脉病变的患者，可能由于他们的动脉粥样硬化程度本身就比那些缺血严重的支架植入患者更轻，但仍缺乏详细的血管造影数据支持。

Lancet 2019;394:1169-1180