降压药要夜间吃？夜间血压更重要？ | 长城会 2020
一项来自西班牙的 Hygia Chronotherapy 研究将夜间血压带上了「风口浪尖」。究竟有何意义？临床应该怎么做？本次长城会，来自广东省人民医院心内科的陈鲁原教授就此进行了深入探讨。
研究证明：夜间高血压不容忽视
西班牙一项研究入组 42947 例高血压患者，通过动态血压监测观察患者昼夜血压的波动情况，观察血压昼夜节律变化及经治疗（n = 34563）和未接受治疗（n = 8384）的高血压患者的异常血压波动类型和比例。
结果显示：高血压患者中，非杓型血压和反杓型血压患者占比较高。
图源：讲师 PPT
此外，一项中国研究纳入浙江景宁县 677 例山区居民，其中高血压患者 146 人（坐位时 SBP ≧ 140 mmHg 或 DBP ≧ 90 mmHg 或正在服用降压药），通过动态血压监测观察患者的白天和夜间血压变化情况。
结果显示：浙江景宁人群夜间血压升高比例高达 49.3%。
图源：讲师 PPT
因此 2020 ISH 高血压管理指南建议除清晨高血压，亚洲人群还应同时关注夜间高血压。
特别是针对肥胖、睡眠呼吸障碍、老年人、盐敏感性高血压、糖尿病、慢性肾病及存在清晨高血压的患者，更应重视夜间高血压的筛查。
降低夜间高血压可显著降低 CVD 风险
01. 最新 Hygia Chronotherapy 研究
为探索与晨起给药相比，睡前给药是否能够更好地降低高血压患者的心血管疾病（CVD）风险，该研究共纳入 19084 例高血压患者，平均年龄 60.5 岁，接受高血压药物治疗。
随机晨起服药（所有药物均在晨起服用）或睡前服药（睡前至少服用 1 种降压药）。至少每年随访 1 次，监测 48 小时动态血压。共随访 6.3 年。
硏究显示，睡前服药高血压患者血压控制更佳，发生整体 CVD 事件显著降低（P < 0.001），其中 CVD 死亡、心梗、血运重建、心衰及卒中发生率均显著降低。
睡前服药较晨间服药，患者的 CV 事件风险显著降低（图源：讲师 PPT）
研究相关争议
问题 1. 精准 or 一刀切
夜间给药是否适合所有高血压患者？非杓型和反杓型虽多，但深杓型不能忽视（10%）。
建议：以血压节律为基础确定用药时间，提倡精准冶疗
问题 2. Too good to be true
无论是收缩压还是舒张压，夜间给药组相比于白天给药组的下降幅度都很小，很难想象它们如何转变为 CVD 事件的大幅下降。
建议：需要验证是否存在夜间给药以其他方式产生了有益的多效性影响。
问题 3. 是否适合其他种族？
包括 MAPEC 试验在内的几个试验确实证明了夜晚服药的优势；但也有其他研究（如在非裔美国人中的 AASK study）得出结论：相比于白天给药，夜间给药方式并没有显著降低患者血圧。
建议：在真正得出有力的夜间给药优势结论之前，需要在其他人种中也得出相似结论。
02. 荟萃分析
一项对 40 项试验 44,167 位患者的荟萃分析证明夜间服用降压药改善高血压患者的血压控制及心血管事件。
结果：与早晨服用降压药比较，夜间给药可降低：
· 24 小时收缩压、24 小时舒张压；
· 显著増加血压控制率（RR = 1.15，95% CI 1.03～1.28，p = 0.01）；
· 显著降低心血管事件（RR = 0.48，95% CI 0.03～0.68，p =< 0.00001）。
夜间给药和晨间给药主要心血管不良事件的发生情况比较（图源：讲师 PPT）
夜间 vs 清晨血压，谁更重要？
01. 高血压患者剩余风险的可能原因
诊室血压达标，24 小时血压未达标
夜间高血压
清晨高血压
血压变异大
昼夜节律异常等
其他未知的原因
危险因素、靶器官损伤等未消除
肥胖
睡眠呼吸障碍
血脂异常
吸烟
糖尿病
慢性肾病
02. 清晨高血压的意义
清晨高血压的分型
「晨峰」型 —— 特征是凌晨血压突然升高（高于夜间平均血压的 30%）；
反杓型/非杓型 —— 在夜间和凌晨血压都持续升高。
动态血压监测能鉴别这两型清晨髙血压。
心脑事件存在「清晨现象」
图源：讲师 PPT
Ohasama 研究
该研究纳入 2421 日本 Ohasama 地区居民，平均年龄 58.6 岁，27.1% 服用降压药物，平均随访 12 年，发生 412 例死亡，139 例心血管死亡，223 例卒中。
结果证明：心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关。
IDACO 研究
结果显示如下：
不同时间窗的 SBP 和 CV 风险（图源：讲师 PPT）
03. 夜间高血压的意义
爱尔兰都柏林高血压门诊患者随访研究显示：夜间血压升高是心血管死亡最显著的预测指标（n = 5292，随访 8.4 年）。
预测强度：夜间血压 > 24 小时平均血压 > 白天血压 > 诊室血压（图源：讲师 PPT）
总 结
01. 夜间高血压是高血压管理的新靶点，应重视夜间高血压的管理。
02. 糖尿病、CKD 患者、睡眠呼吸暂停、失眠者、东亚人等是夜间高血压的易患人群，应更多关注。
03. 清晨和夜间高血压在中国人群，尤其是在治疗的患者中普遍存在。
04. 清晨和夜间血压都是心血管疾病重要和独立的危险因素，都很重要。我们除了强调降压达标，更要重视 24 小时平均降压情况。