【胃镜检查诊断宝典】放大观察的基础知识（相关知识）
相关知识
计划性胃癌筛查中胃镜筛查的目的及意义
滨岛知里
随着2016年厚生劳动省方针的变更，将胃镜检查作为计划性筛查实施已成为可能1）。其背景是，通过日韩的病例对照研究，证实了胃镜筛查对降低胃癌死亡率的效果，并根据其结果修订了“基于有效性评价的胃癌筛查指南”2）。
胃镜筛查的目的
胃镜筛查的目的是降低胃癌死亡率。特别是计划性筛查是作为公共政策进行的，因此需要在有效利用有限资源的同时实现利益最大化。为此，需要权衡利弊2）。
癌症筛查的最大好处是降低癌症死亡率，但不利包括假阳性、假阴性、过度诊断、偶发症状等。特别是假阳性和过度诊断是会诱发不必要检查和治疗的严重问题。有利停留在一定水平，但如果继续筛查，弊端将进一步增加，最终缩小利弊的差距，失去癌症筛查的真正益处（图1）3）。
为了使利弊之间的差别最大化，必须对合适的对象提供适当准确度和频率的筛查。
胃镜筛查固有的弊端有偶发症状、感染。但是，这些可以通过风险管理的贯彻落实来实现最小化。关于胃镜筛查的精度管理，消化系统癌症筛查学会发布了“计划性筛查的胃镜筛查手册”4）。
虽然才刚刚确立胃镜筛查的科学依据，但将来需要研究以过度诊断为首的弊端，探讨如何构筑真正有效的筛查系统。
胃镜筛查的评价过程
恰当的癌症筛查的第1步是选择科学依据明确的筛查。癌症筛查的结局、评价指标多种多样，但可靠的是目标癌症死亡率。
但是，癌症筛查的评价过程不是一蹴而就，而是分阶段进行评价的。引进癌症筛查新技术之前的评价过程如表1所示，从诊疗评价到以无症状者为对象的癌症筛查独立评价5）。
在研究筛查中的应用性方面，计算筛查的灵敏度、特异度是尤为重要的步骤。灵敏度与益处直接相关，而特异度则和弊端相关。换句话说，如果两者不平衡（灵敏度高，但特异度过低等），难以用作癌症筛查。
在发布“基于有效性评价的胃癌筛查指南2005年度版”时，日本的评价研究还停留在计算灵敏度、特异度，而中国只有一项研究考察了胃癌死亡率6），并且该研究未能确认胃镜筛查的有效性7）。也就是说，胃镜筛查的评价没有达到表1的最后阶段。
在2014年度版中，除了日本的灵敏度、特异度研究之外，还证明了降低胃癌死亡率的效果，行至最后阶段的评价。
另一方面，用于胃镜筛查评价的研究设计，只有队列研究和病例对照研究等观察研究。考虑到科学依据的可靠性，胃镜筛查的评价是脆弱的，今后也有必要继续进行评价研究。
ABC筛查的可能性
要将ABC筛查用作一线筛查，其评价过程需要与表1相同。但是，在进行所有评价之前，也必须考虑其是否有价值。
现在，在指南的评价中，既需要利弊，同时建议采取能够保持利弊平衡的方法8）。利弊平衡的评价方法虽然存在争议，但多数指南中，存在重大弊端的情况下，即使有利也不建议作为公共政策。
在癌症筛查中，会给健康者强加不必要的检查和负担，因此特异度低的方法是不合适的。在ABC筛查中，灵敏度、特异度的计算也不充分，但是，作为特异度替代指标的召回率极高，至少为20%9）。
也就是说，即使可以检测到胃癌，但多数健康者也因此被贴上“疑似癌症”的标记，增加精密检查，进而给就诊者强加负担和费用。因此，从不利的观点来看，难以接受其为一线筛查。
另一方面，从未来预测的角度来看，健康教育中也有望得到应用，但作为预测模型也存在同样的问题。
近年来，在用于临床应用的预测模型中，也要求灵敏度、特异度两者在一定水平以上，并且两者必须保持平衡10）。
作为胃癌发病预测模型的ABC筛查灵敏度为97.2%，特异度为21.1%，从这个结果来看，用作预测模型存在局限性11）。
胃镜筛查的目的是胃癌死亡率，必须始终考虑将其利益最大化。今后需要研究以过度诊断为首的弊端，探讨如何构筑真正有效的筛查系统。
参考文献：
1）厚生労働省.がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針.平成20年3月31日付け健発第0331058号厚生労働省健康局長通知別添.2016.
2）国立がん研究センター.がん予防・検診研究センター：有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014年度版.2015.
3）Harris RP，Wilt TJ, Qaseem A. A value framework for cancer screening：advice for high-value care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 162（10）：712-7.
4）日本消化器がん検診学会.対策型検診のための胃内視鏡検診マニュアル：南江堂；2017.
5）Pepe MS, Etzioni R，Feng Z, et al. Phases of biomarker development for early detection of cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93（14）：1054-61.
6）平成17年度 厚生労働省がん研究助成金がん検診の適切な方法とその評価法：の確立に関する研究班（主任研究者 祖父江友孝）.有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン.2005.
7）Riecken B, Pfeiffer R，Ma JL, et al. No impact of repeated endoscopic screens on gastric cancer mortality in a prospectively followed Chinese population at high risk. Prev Med 2002; 34（1）：22-8.
8）Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust：The National Academies Press; 2011
9）Watabe H, Mitsushima T, Yamaji Y, et al. Predicting the development of gastric cancer from combining Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status：a prospective endoscopic cohort study. Gut 2005; 54（6）：764-8.
10）Steyerberg EW，Vickers AJ, Cook NR, et al. Assessing the performance of prediction models：a framework for traditional and novel measures. Epidemiology 2010; 21 （1）：128-38.
11）Hamashima C, Sasazuki S, Inoue M，et al. Receiver operating characteristic analysis of prediction for gastric cancer development using serum pepsinogen and Helicobacter pylori antibody tests. BMC Cancer 2017; 17（1）：183.
相关知识
早期胃癌典型例中的NBI、BLI影像的比较
八木信明
原理的不同
利用图像增强内镜（image-enhanced endoscopy：IEE）的窄带成像（Narrow Band Imaging；NBI）和蓝激光成像（Blue LASER Imaging；BLI）的放大内镜诊断，在临床上对于早期胃癌的存在诊断、范围诊断、组织分型预测是非常有用的。
虽然这两种观察方法被归类为光学数字法，但其原理差异很大。NBI通过滤光器，在具有血红蛋白的光吸收特性的415nm附近和540nm附近窄带化照明光增强黏膜表层的毛细血管，同时可以用相对短波长的光，绘出有对比度的表面结构1）。
另一方面，BLI不使用滤光器而使用2种激光光源和白色荧光体的组合照明，组合450nm的白光用激光和410nm的BLI用激光（短波长窄带光），设定了提高白光用激光比的BLI-bright模式和提高BLI用激光比的BLI模式这2种模式。
BLI模式通过观察邻近图像中表层的黏膜形态和表层血管，有助于癌症的范围诊断和定性诊断，在BLI-bright模式下，亮度提高，远景观察也变得容易，其在病变检出观察上的有用性可期2）。
内镜诊断能力的不同
在早期胃癌的内镜诊断中，时有报告称NBI放大观察优于白光观察3）。另一方面，土肥等人的报告显示，BLI放大观察在早期胃癌诊断方面优于白光观察4）。
NBI放大观察和BLI放大观察在早期胃癌内镜诊断能力上是否有差异？针对这个问题，在此想参考我们也参与了的“胃癌诊断中NBI和BLI的多中心前瞻性比较试验”的结果进行讲解5）。
在京都府立医科大学、广岛大学、北海道大学，以预定进行胃肿瘤的胃ESD治疗患者为对象，前瞻性比较研究了两种检查方法的诊断能力。
将104个对象病变的BLI-bright、BLI、NBI的放大观察图像进行非链接匿名化，由各机构的3名专家分别通过中等放大观察图像诊断病变的分界线（demarcation line；DL），高放大观察图像诊断微血管表型（microvascular pattern；MVP）和表面微结构表型（microsurface pattern；MSP），采用vessel plus surface classification system （VSCS）进行评价。
结果显示，在BLI-bright、BLI、NBI的放大观察中，利用VSCS进行早期胃癌诊断的能力完全相同，分别为98.1%、97.1%、98.1%。换言之，BLI放大观察与NBI放大观察一样，都可利用VSCS进行早期胃癌诊断。
另一方面，DL和irregular MVP的检出率没有显著性差异，但是，BLI放大观察的irregular MSP检出率显著高于BLI放大观察。特别是在NBI放大观察中被诊断为absent MSP，而在BLI放大观察中被诊断为irregular MSP的病例较多。这种现象在组织学上多见于中分化腺癌。
至于其机制而言，有报告指出①BLI模式不仅照射窄带光，还照射白光用激光，因此可能有利于MSP的描绘；②窄带光的窄波长可能与短腺管描绘能力的提高有关6）。
在本报告中进行了比较研究，其中NBI利用EVIS LUCERA SPECTRUM system和GIF-H260Z，BLI利用LASEREO system和EG-L590ZW，NBI、BLI在后续机型方面均临床应用了最新系统和镜体，有待通过这些进行比较研究。
病例介绍
01
病例1是高分化腺癌、O-IIa、8mm的黏膜内癌，BLI、NBI均为DL（+），irregular MVP、irregular MSP两者一致（图1）
02
病例2是印戒细胞癌，O-IIc，6mm的黏膜下层微小浸润，BLI、NBI均为DL（+），irregular MVP、absent MSP两者一致（图2）。
3
病例3和病例4是高分化腺癌和中分化腺癌的混合病变，O-Ⅱc，大小分别为20mm和13mm的黏膜内癌，BLI和BLI-bright下是irregular MSP，但NBI下是absent MSP（图3、4）。
04
病例5是中分化腺癌，O-Ⅱc, 20mm的黏膜内癌，BLI下是irregular MSP，NBI下表现为absent MSP（图5）。
最后，NBI放大观察和BLI放大观察在利用VSCS进行的早期胃癌内镜诊断中都具有同等的诊断能力，并且在临床上有用。但是，还需要了解，病例不同，根据其诊断原理，MSP的外观会有所不同。
无论如何，作为IEE的BLI/NBI放大观察目前对于早期胃癌的内镜诊断具有较高的实用性，身为内镜医生，我以强调有必要学习包括IEE放大观察在内的准确的检查方法来结束本文。
参考文献：
1）田尻久雄.消化器内視鏡NBI症例集.オリンパスメディカルシステムズ；2010.
2）八木信明，内藤裕二ほか.胃癌の内視鏡検査、診断BLI （blue LASER imaging）.日本臨牀72 （増刊号1 ） 2014 ；266-71.
3）Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer. Endoscopy 2009; 41 （5）：462-7.
4）Dohi O，Yagi N, Majima A, et al. Diagnostic ability of magnifying endoscopy with blue laser imagingfor earlygastric
cancer：a prospective study. Gastric Cancer 2017; 20（2）：297-303.
5）Dohi O，Yagi N, Yoshida S, et al. Magnifying Blue Laser Imaging versus Magnifying Narrow-Band Imaging for the Diagnosis of Early Gastric Cancer：A Prospective, Multicenter, Comparative Study. Digestion 2017; 96（3）：127-34.
6）Kimura-Tsuchiya R, Dohi 0，Fujita Y，et al. Magnifying Endoscopy with Blue Laser Imaging Improves the Microstructure Visualization in Early Gastric Cancer：Comparison of Magnifying Endoscopy with Narrow-Band Imaging. Gastroenterol Res Pract 2017; 8303046