指南共识 l 2020ADA诊疗标准-院内血糖管理（15）**
CK注：2020版ADA糖尿病诊治标准于2019年末发布，该2020标准总体延续了2019版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在2019版标准的中文译文基础上（链接: 指南共识 l 2019ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始2020版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。2019版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续更新完成，此次将由CK翻译组各位老师更新为2020版本，会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组
；过程仓促，难免有误，轻尽量参照原文。原文链接见文后.
2020标准已发译文部分：
ADA糖尿病诊治标准2020
第十五部分 l 院内血糖管理
Diabetes Care in the Hospital
翻译：李伟芳/陈康
CK经典文献翻译组
李伟芳 简介
郑州大学第一附属医院 老年内分泌科
副主任医师 医学博士
美国糖尿病协会(ADA)的“糖尿病诊疗（Medical Care*）标准”包括：ADA当前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治的相关内容、一般治疗目标和指南以及评估诊治质量的工具。ADA专业实践委员会是一个多学科专家委员会(https://doi.org/10.2337/dc20- SPPC)，其成员负责每年更新诊治标准，或根据需要更频繁地更新。关于ADA标准、声明和报告的详细描述，以及ADA临床实践建议的证据分级体系，请参阅"诊治标准导论( Standards of Care Introduction )"(https://doi.org/10.2337/dc20-SINT)。希望对诊治标准发表意见的读者请登录professional.diabetes.org/SOC。
在住院患者中，高血糖和低血糖均与包括死亡在内的不良结局有关系（1-4）。因此，精细化管理能让糖尿病住院患者获得直接的益处。入院前治疗择期手术患者的高血糖、专门服务于住院患者的完善标准和从医院到预先安排的门诊管理小心过渡都有助于糖尿病患者的住院管理。这些步骤可以缩短住院时间并减少再入院需求，同时改善患者预后。有关糖尿病患者医院管理的一些深入评论文章已经出版（5,6）。
目录：
院内管理实施标准
住院患者血糖目标
床旁血糖监测
住院患者降糖治疗
低血糖
院内医学营养治疗
院内自我管理
特殊情况的标准
从住院过渡到门诊
预防入院和再入院
ADA糖尿病诊治标准2020
01 院内管理实施标准
HOSPITALCARE DELIVERY STANDARDS
推荐
关于入院的考虑
对于糖尿病患者高质量的院内管理需要实施标准，通常由结构化的“医嘱集”（order sets，CK 注：“订单集”或“医嘱集”是临床医生和数据工程师合作进行编写、审查和管理的医嘱）、以及改善实施过程的质量来保证标准得到最好的执行。不走运的是，“最佳实践”方案、审查及指南（2）在医院内部执行情况不一致。为了纠正这一点，争取最佳糖尿病住院治疗的医学中心应该制定方案和结构化的医嘱集，包括计算机化的医嘱录入（computerized physician order entry，CPOE）。
最初的医嘱应该注明已经知道的糖尿病类型（即，1型、2型、妊娠糖尿病，胰源性糖尿病）。因为根据入院前的血糖水平，住院治疗和出院计划会更有效，所以如果前三个月未进行过A1C检测，则应对所有入院的糖尿病或高血糖患者进行测量（7-10）。另外，应在入院时对糖尿病患者的自我管理知识和行为进行评估，并酌情提供糖尿病自我管理教育。糖尿病自我管理教育应包括出院后所需的适当技能，例如药物剂量和用法，血糖监测以及低血糖的识别和治疗（2）。有证据支持对计划进行择期手术的患者进行高血糖的入院前治疗，是减少不良预后的有效方法（11-13）。
美国国家医学科学院建议用CPOE预防与药物相关的错误并提高药物管理效率（14）。Cochrane的一项关于使用计算机化的建议来改善医院血糖控制的随机对照试验的回顾研究发现，患者在目标血糖范围内花费的时间百分比明显改善，降低了平均血糖水平，而且没有增加低血糖（15）。因此，在可行的情况下，应该有结构化的医嘱集用于提供血糖控制的计算机化建议。电子胰岛素医嘱模板还可以改善2型糖尿病患者的平均血糖水平，而不会增加低血糖，因此结构化胰岛素医嘱集（insulinorder sets）应纳入 CPOE（16,17）。
院内的糖尿病医务人员
推荐
经过适当培训的专家或专业团队可缩短住院时间，改善血糖控制并改善预后(11,18,19)。另外，如果由专业的糖尿病管理团队提供住院治疗，则可以减少因糖尿病30天内再入院的更大风险并节省成本（20,21）。在对常规护理与专家管理进行的横断面比较中，专家们通过审查病例并仅通过电子病历提出建议，这种电子化的“虚拟管理”可将高血糖和低血糖发生率降低30％至40％（22）。有关团队组成的详细信息，请参见联合委员会的计划标准以及医院医学学会（23,24）。
即使最好的医嘱集也可能无法以提高质量的方式进行，也不会在出现新证据时自动更新。为此，联合委员会有一个糖尿病的医院管理认证计划（23），医院医学学会有一个计划发展手册（24）。
ADA糖尿病诊治标准2020
02 住院患者血糖目标
GLYCEMIC TARGETS IN HOSPITALIZED PATIENTS
推荐
血糖异常的标准定义
住院患者的高血糖定义为血糖水平＞140 mg / dL（7.8 mmol / L）（2,25）。血糖水平持续高于该水平应促使采取保守干预措施，例如饮食调整或改变引起高血糖症的药物。A1C值≥6.5％（48 mmol /mol）表明糖尿病的出现先于住院（见第2部分“糖尿病的分类和诊断”https://doi.org/10.2337/dc20-S002)(2,25)。住院患者的低血糖症按照血糖浓度与临床相关性进行分类。(表 6.4) (26): 1级低血糖症的血糖浓度为54-70 mg / dL（3.0-3.9 mmol / L）。2级低血糖症是血糖浓度＜54 mg / dL（3.0 mmol / L），通常是出现神经症状的临界值。3级低血糖症是一种临床事件，其特征是精神和/或躯体机能改变，需要其他人的帮助才能恢复。2级和3级要求立即纠正低血糖。
血糖目标
在一项具有里程碑意义的临床试验中，Van den Berghe等学者(27)发现在近期需要手术的重症患者中，与达到目标血糖范围为180–215 mg/dL (10–12 mmol/L) 的标准治疗方案相比，采用强化静脉注射胰岛素方案达到目标血糖范围为80-110 mg / dL（4.4-6.1 mmol / L）可使死亡率降低40％。这项研究对于住院患者的积极降糖治疗起到了立竿见影的效果提供了有力的证据。但是，一项大型的多中心随访研究，NICE-SUGAR（the Normoglycemia in IntensiveCare Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation）试验导致了对于重症患者的最佳降糖目标范围需要重新考虑。在该试验中，随机分配到强化血糖控制（80-110mg / dL）的危重病人与具有较中等血糖目标的治疗组（140-180 mg / dL [7.8-10.0mmol / L]）相比，没有明显的治疗优势，并且实际上死亡率略高一些（分别为27.5％和25％）。强化治疗组的低血糖发生率高10至15倍，可能导致了所提到的不良预后。NICE-SUGAR的发现得到了一些荟萃分析的支持，其中一些分析表示严格的血糖控制与更高的中等血糖目标相比增加了死亡率，并且通常导致更高的低血糖发生率（29-31）。根据这些结果，≥180 mg / dL（10.0 mmol / L）的持续性高血糖应该开始胰岛素治疗，对于大多数重症患者，其目标血糖范围为140-180 mg / dL（7.8-10.0 mmol / L）（2）。尽管没有得到随机对照试验数据的支持，这些推荐已经扩展到没有严重疾病的住院患者。只要不出现明显的低血糖，某些患者（例如重症术后患者或心脏外科手术患者）可能适用于更严格的目标，例如110–140 mg / dL（6.1–7.8 mmol / L）。另一方面，终末期患者、有严重合并症的患者和无法进行频繁的血糖监测或密切护理监督的住院治疗者可接受葡萄糖浓度＞180 mg / dL（10 mmol / L）。尽量减少糖尿、脱水和电解质紊乱的较消极胰岛素治疗方案通常更适合于这些患者。临床判断与持续进行的临床状况评估相结合，这些评估包括血糖测量轨迹的变化、疾病严重程度、营养状况或伴随可能会影响葡萄糖水平的用药（例如糖皮质激素）因素，应纳入有关胰岛素剂量的日常决策中（2）。
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03 床旁血糖监测
BEDSIDE BLOOD GLUCOSE MONITORING
在住院的糖尿病患者中，进餐前应进行血糖监测；不进食的患者建议每4–6小时进行血糖监测（2）。更频繁的每30分钟至每2小时的血糖监测是安全使用静脉胰岛素的必要标准。禁止共用刺血针、其他测试材料和针头的血糖监测安全标准是强制性的(32)。医院的绝大多数血糖监测都是使用标准的血糖监测仪和从指尖采血进行的，类似于门诊病人在家里的血糖监测过程（33）。快速血糖（Point-of-care，POC）仪器不如实验室葡萄糖分析仪准确或精确，由于低灌注、水肿、贫血/红细胞增多以及医院常用的几种药物，毛细血管血糖读数易受到影响（4,34）。FDA已建立毛细血管（手指针刺）血糖仪在流动环境中应用的标准，以及医院中用于POC措施的标准（34）。分析需求（例如准确性，精密度，干扰）和临床需求（快速，简单，护理点）之间的平衡尚未统一解决（33,35），大多数医院/医疗中心都已经达到了自己的平衡这些参数的策略水平。至关重要的是，选择用于医院的设备以及应用这些设备的工作流程，必须仔细分析性能和可靠性，并进行持续的质量评估。最近的研究表明POC措施可为通常的做法提供足够的信息，只有在极少数达不到标准的情况（36,37）。良好实践表明，任何与患者临床状况不相符的血糖结果均应通过在临床实验室中测量血清样本确认。
持续血糖监测
实时的连续葡萄糖监测（CGM）可频繁测量组织间葡萄糖水平，以及葡萄糖趋势的方向和幅度。与POC检测血糖相比，它在理论上具有优势，可以检测和降低医院环境中低血糖的发生率，但一些研究结果并非如此（38,39）。多项住院研究表明，使用CGM并没有改善血糖控制，但检测到的低血糖事件比POC多（40,41）。关于临床预后、安全性或成本效益的数据不足，无法推荐住院患者广泛使用CGM（38,40）。尤其需要更多的研究来支持CGM在重症监护中的应用（41）。对于在门诊环境中使用CGM进行糖尿病自我管理的患者，在住院期间为此目的使用CGM可能是适当的，但需要医院制定指导方案以及获得专科医生管理（39）。有关CGM的更多信息，请参见第7节“糖尿病技术”(https://doi.org/10 .2337/dc20-S007)。
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04 住院患者降糖治疗
GLUCOSE-LOWERING TREATMENT IN HOSPITALIZED PATIENTS
推荐
在大多数情况下，胰岛素是住院患者高血糖的首选治疗方法（2）。但是，在某些情况下，继续家庭治疗可能是适当的，包括口服降糖药（42）。如果医院内有口服药物，应制定方案在出院前1-2天恢复口服药物。对于使用胰岛素的患者，最近的报告表明使用胰岛素瓶装制剂和注射器相比，住院使用胰岛素笔是安全的，这可能与护士满意度的提高相关（43-45）。由于潜在的血液传播疾病，胰岛素笔已成为FDA警告的对象， 应当严格遵循“仅供单人使用”的警告（46）。
胰岛素治疗
重症监护环境
在重症监护环境中，连续静脉内胰岛素输注是实现血糖目标的最有效方法。应根据经过验证的书面或计算机化方案进行静脉输注胰岛素，该方案可以预先调整输注速率、考虑血糖波动和胰岛素剂量（2）。
非重症监护环境
在重症监护病房以外，建议使用预定的胰岛素治疗方案控制糖尿病患者的高血糖。在医院环境中，使用胰岛素类似物或人胰岛素的方案血糖控制效果类似（47）。餐前皮下注射速效或短效胰岛素，不进餐或正在接受持续的肠内/肠外营养的患者则每 4-6小时注射一次以纠正高血糖（2）。进食不佳或进食受限的非重症住院患者首选基础胰岛素或基础加餐时校正胰岛素治疗方案。进食良好的非重症住院患者首选具有基础量、餐时量和校正量的胰岛素治疗方案。
如果患者可进食，注射胰岛素应与进餐相符。在这种情况下，应在餐前立即进行 POC 葡萄糖检测。如果进食较差，则更安全的方法是在患者进食后立即给予餐时胰岛素，并调整剂量使其适合摄入量（47）。
一项随机对照试验表明，与普通外科 2 型糖尿病患者的反应性或滑动刻度胰岛素治疗方案（即根据升高的血糖给药，而不是预先给药）相比，基础-餐时胰岛素治疗可改善血糖控制并减少住院并发症（48）。强烈建议不要长期使用滑动刻度胰岛素治疗作为高血糖住院患者的唯一治疗方法（2,19）。虽然有证据表明可在门诊患者中使用预混胰岛素制剂（49），但最近一项针对 70/30（NPH/正规）胰岛素与基础-餐时胰岛素治疗的住院患者研究显示，血糖控制水平相当，但接受预混胰岛素治疗组的低血糖显著增加（50）。因此，预混胰岛素治疗方案不建议用于住院治疗。
1型糖尿病
对于 1 型糖尿病患者，仅基于餐前血糖水平给予的胰岛素不能解释基础胰岛素需求或热量摄入，会增加低血糖和高血糖风险。通常基础胰岛素给药方案基于体重，一些证据表明肾功能不全患者应该用较低剂量治疗（51,52）。对于所有住院的 1 型糖尿病患者，必须使用具有基础和校正量的胰岛素治疗方案，如果患者可进食，则添加餐时胰岛素。
静脉转为皮下胰岛素
当停用静脉注射胰岛素时，过渡方案可降低并发症发病率和护理成本（53），因此建议使用。将 1型或 2 型糖尿病过渡为门诊皮下胰岛素的患者，应在停用静脉注射胰岛素前 2-4 小时接受一定剂量的皮下基础胰岛素治疗。以每日输注剂量的 60-80％转化为基础胰岛素是有效的（2,53,54）。对于在住院情况下过渡到使用浓缩胰岛素（U-200、U-300 或 U-500）的患者，重要的是通过让患者使用单独的胰岛素笔和笔芯、严密监督给药剂量，以确保正确的剂量（55,56）。新研究支持使用和泵/传感器装置联动的闭环胰岛素输注控制部分2型糖尿病住院患者的血糖（57,58）。闭环治疗对临床结果的影响、这些设备的最佳应用以及该方法的成本效益均尚待确定。
非胰岛素治疗
非胰岛素降糖治疗在医院环境中的安全性和有效性是一个研究积极的领域（59）。最近的几项随机试验证明，胰高血糖素样肽1受体激动剂和二肽基肽酶4抑制剂在住院的特定人群中具有潜在的疗效（60-63）。但是，FDA公告指出，提供者应考虑在发生心力衰竭的患者中停用沙格列汀和阿格列汀（64）。在重症、酮血症或酮尿症患者中，以及长期禁食和手术过程中，应避免使用葡萄糖转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（5）。在确定安全性和有效性之前，不建议将SGLT2抑制剂作为常规的院内使用。
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05 低血糖
HYPOGLYCEMIA
推荐
无论糖尿病与否，患者在医院环境中均可能经历低血糖。虽然低血糖与死亡率增加有关（65），在许多情况下，它是潜在疾病的标志，而不是导致死亡的原因。然而，低血糖症是代谢失调和/或糖尿病治疗的严重后果，因此必须在住院患者中最少化发生。住院患者发生的许多低血糖事件是可以预防的。因此，每个医院或医院系统都应采用并实施低血糖预防和管理方案。应该制定一个标准化的、全院护士发起的低血糖治疗方案，当血糖水平<70 mg / dL（3.9 mmol / L）时能立即处理。此外，还应制定针对每个患者的预防和治疗低血糖的个体化计划。美国糖尿病协会（ADA）共识报告建议，当确定血糖值<70 mg / dL（3.9 mmol / L）时，应对患者的整体治疗方案进行评估，因为此类读数通常可预测很可能发生 3 级低血糖（2）。医院的低血糖发作应记录在病历中并进行追踪（2）。
触发事件和低血糖预防
胰岛素是引起住院患者不良事件的最常见药物之一，并且胰岛素剂量和/或给药的错误发生相对频繁（66,67）。除胰岛素剂量错误外，医源性低血糖的常见可预防来源还包括其他降糖药物的处方不当、首发低血糖的管理不当以及营养-胰岛素失配，通常与营养的意外中断有关。最近的一项研究显示急性肾损伤为医院低血糖的重要危险因素（68），可能是因为胰岛素清除率降低。对“捆绑式”预防性治疗的研究包括主动监测血糖异常值和跨学科数据驱动的血糖管理方法，可以预防医院的低血糖发作。与基线相比，两项此类研究发现降血糖事件下降了56–80％（69,70）。联合委员会建议对所有低血糖事件进行根本原因评估，并对这些事件进行汇总和审查，以解决系统性问题（23）。
除了胰岛素治疗错误外，医源性低血糖可能由下几种因素导致：皮质类固醇剂量突然减少，经口摄入量减少，呕吐，与进餐有关的短效或速效胰岛素的不适当应用时机，静脉葡萄糖的输注速率降低，肠内或肠外喂养的意外中断以及患者的症状表述能力变化（5）。
低血糖预测因子
众所周知，门诊糖尿病患者严重的低血糖会增加后续发生事件的风险，部分原因是反调节反应受损（71,72）。这种关联也适用于住院病人。例如，一项针对住院患者进行高血糖治疗的研究中，在同一次住院期间有 84％“严重低血糖”（定义为<40 mg / dL [2.2 mmol / L]）的发作前已有低血糖发作（<70 mg / dL [3.9 mmol / L]）（73）。另一项有关低血糖发作的研究中（定义为<50 mg / dL[2.8 mmol / L]），有78％的患者使用基础胰岛素，低血糖发生率在午夜至凌晨6:00之间达到峰值。尽管识别了低血糖，75％的患者在下一次胰岛素给药之前没有改变基础胰岛素的剂量（74）。
最近，几个研发小组开发了预测住院患者低血糖发作的工具（75,76）。诸如此类的预测模型具有潜在的重要意义，一旦验证有效便可通用于临床，可以有效降低住院患者的低血糖发生率。
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06 院内医学营养治疗
MEDICAL NUTRITION THERAPY IN THE HOSPITAL
医院中医学营养治疗的目标是提供足够的卡路里以满足代谢需求、优化血糖控制、解决个人食物偏好，并促进制定出院计划。ADA并不认可任何单一的饮食计划或指定百分比的大量营养素饮食。目前的营养治疗建议应根据治疗目标、个人健康状况和药物使用情况制定个体化膳食计划。许多医院都乐于采用一致的碳水化合物饮食计划，因为它们有助于使餐时胰岛素使用剂量与消耗的碳水化合物相匹配（77）。对于肠内营养治疗，在控制餐后血糖，A1C和胰岛素反应方面，糖尿病个体化配方似乎优于标准配方（78）。
当住院期间的营养问题复杂时，注册营养师可以通过整合有关患者的临床状况，膳食计划和生活方式的信息，并在出院后制定切合实际的治疗目标来为患者提供可行的营养治疗方案。方案还应指出，饮食和胰岛素的使用剂量要相互协调，因为它们的不断变化通常会造成高血糖和低血糖事件的发生。
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07 院内自我管理
SELF-MANAGEMENT IN THEHOSPITAL
糖尿病患者在医院的自我管理可能适合特定的患者（79,80）。他们包括成功在家中进行糖尿病自我管理的青少年和成年患者，他们进行自我注射胰岛素和血糖自我监测所需的认知和操作技能不受影响。此外，他们应该有足够的口服摄入量，精通碳水化合物的估算，每天使用多次胰岛素注射或连续皮下注射胰岛素（CSII），具有稳定的胰岛素需求量，并了解病期管理。如果要使用自我管理，则需要签订协议，内容应包括患者、护理人员和医师同意患者自我管理是适当的。如果要使用CSII或CGM，建议制定医院政策和程序，规范CSII治疗的操作指南，包括改变输注部位（39,81）。
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08 特殊情况的标准
STANDARDS FOR SPECIALSITUATIONS
肠内/肠外营养
对于需要胰岛素治疗的肠内或肠胃外营养（feedings）的患者，胰岛素应分为基础、餐时和矫正等组分。这对于患有 1 型糖尿病的人来说尤其重要，以确保他们即使停止营养时也能继续接受基础胰岛素。可以从长效或中效胰岛素的预用剂量或医院确定的每日总需求量的百分比中合理估算基础需求（通常是每日胰岛素总剂量的30–50％）。在以前没有使用胰岛素的情况下，合理的起始剂量是每12小时皮下注射5U NPH /地特胰岛素或每24小时皮下注射10U甘精胰岛素（82）。
对于接受连续管饲的患者，每日胰岛素用量可以按照每天每10–15 g碳水化合物1单位胰岛素来计算或占患者进食时胰岛素每日总剂量的百分比（通常是胰岛素每日总剂量的50–70％）。校正胰岛素应每 6 小时皮下给予人正规胰岛素，或者每4小时皮下给予速效胰岛素如赖脯胰岛素、门冬胰岛素或谷赖胰岛素。
对于接受肠内推注进食的患者，每次进食前应在皮下给予每10-15 g碳水化合物约1单位的正规人胰岛素或速效胰岛素。每次喂养前应根据需要增加校正的胰岛素用量。
对于接受持续外周或中心静脉胃肠外营养的患者，可以向溶液中添加人类正规胰岛素，尤其是如果在过去的24小时需要大于20单位的校正胰岛素时。建议起始剂量为每10克葡萄糖1单位正规人胰岛素（83），并应每天进行调整。校正胰岛素应皮下注射。要获得完整的肠内/肠外营养指南，建议读者查阅详细介绍该主题的评论文章（2,84）。
糖皮质激素治疗
住院患者中接受糖皮质激素治疗的患者可能接近10％，这些药物可在患有或未患有糖尿病的患者中诱发高血糖症（85）。在确定胰岛素治疗方案时必须考虑糖皮质激素的类型和作用时间。每日摄入短效糖皮质激素，例如泼尼松在4至6小时内达到血浆峰值水平（86），但具有持续一天的药理作用。早晨接受类固醇治疗的患者在白天存在难以解释的高血糖，但不管治疗如何，它们通常会在一夜之间达到正常的血糖水平（85）。在每天服用一次类固醇的受试者中，通常采用中效（NPH）胰岛素进行餐前胰岛素给药是一种标准方法。对于长效糖皮质激素，如地塞米松和大剂量或连续糖皮质激素的使用，肯能需要长效胰岛素控制空腹血糖（42,84）。对于使用较高剂量的糖皮质激素，除了使用基础胰岛素外，通常会增加餐前和矫正胰岛素的剂量，有时需要额外剂量（87）。无论以哪种方案开始，基于糖皮质激素剂量和POC葡萄糖测试结果的预期变化进行调整都是至关重要的。
围手术期治疗
围手术期治疗的许多标准缺乏可靠的证据基础。但是，可以考虑以下方法（88）：
围手术期血糖目标范围应为80-180 mg / dL（4.4-10.0 mmol / L）。
对缺血性心脏病高危糖尿病患者和自主神经病变或肾功能衰竭糖尿病患者，应进行术前风险评估。
手术当天应停用二甲双胍。
在手术过程或手术早晨停用任何其他口服降糖药，给予一半 NPH 剂量或60-80％剂量的长效类似物或泵入基础量胰岛素。
在患者不能经口进食时应至少每4–6小时监测一次血糖，需要时使用短效或速效胰岛素。
最近的一项综述得出结论，围手术期血糖严格控制在80-180 mg / dL（4.4-10.0 mmol / L）并不能改善预后，并伴有更多的低血糖症（89）。因此，通常不建议过于严格的血糖控制目标。最近的一项研究表明，与平时相比，在手术前一天晚上减少25％的胰岛素用量，不但可以使围手术期血糖水平达到目标范围，而且降低低血糖风险（90）。在非心脏普外科手术患者中，与反应性、按血糖增减胰岛素用量的方案（仅使用短效或速效胰岛素而没有基础胰岛素）相比，基础胰岛素加餐前短效或速效胰岛素（基础-餐时）的方案更有利于控制血糖，并降低围手术期并发症的发生率（48,91）。
糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态
糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态的表现存在很大差异，从正常血糖或轻度高血糖和酸中毒到严重高血糖、脱水和昏迷; 因此，需要基于仔细的临床和实验室评估进行个体化治疗（92-95）。
管理目标包括恢复循环容量和组织灌注，解决高血糖以及纠正电解质紊乱和酸中毒。对于治疗引发DKA的潜在根本原因也是至关重要的，例如败血症、心肌梗塞或中风。患有DKA或高渗性高血糖症的重症和精神错乱患者中，持续静脉输注胰岛素是标准的治疗方法。要使患者从静脉胰岛素成功过渡到皮下胰岛素应用，需要在停止静脉输注胰岛素治疗前2-4小时开始使用基础胰岛素，以防止再次出现酮症酸中毒和反弹性高血糖（95）。轻度或中度的DKA在联合积极的液体治疗下，静脉输注正规人胰岛素或皮下注射速效胰岛素类似物的后无显著差异（96）。单纯性DKA患者有时可以在急诊科或下级医院接受皮下胰岛素治疗（97），这种方法看似比静脉输注胰岛素治疗更安全、更划算（98）。如果使用皮下注射胰岛素，重要的是要提供足够的液体补充，频繁的床旁检查，对任何并存感染的适当治疗以及适当的随访，以避免DKA复发。多项研究表明DKA患者使用碳酸氢盐对酸中毒的缓解或出院时间没有影响，通常不建议使用碳酸氢盐（99）。有关治疗的更多信息，请参阅最近的深入评论（5）。
ADA糖尿病诊治标准2020
09 从住院过渡到门诊
TRANSITION FROM THEHOSPITAL TO
THE AMBULATORYSETTING
推荐
针对每个患者量身定制的规范化出院计划可以缩短住院时间和再入院率，并提高患者满意度（100）。出院计划应从入院时开始，并随着患者需求的变化而更新。
从急性护理环境过渡会给所有患者带来风险。住院病人出院后的条件可能多种多样，包括家庭（有或没有上门护理服务）、生活辅助、康复或专业的护理设施。对于要出院回家或生活辅助的患者，最佳出院计划需要考虑糖尿病的类型和严重程度，疾病对血糖水平的影响以及患者的能力和偏好。参见第12节“老年人”（https://doi.org/10（.2337 / dc20-S012）了解更多信息。
建议所有在医院经历过高血糖的患者出院后，在1个月内与初级保健提供者、内分泌医师或糖尿病教育者进行门诊随访。如果降糖药物改变或出院后血糖控制不佳，最好是提前预约门诊（1-2周），并且可能需要经常保持联系以避免高血糖和低血糖。一个最近的报道显示基于入院A1C调整血糖药物的出院计划可用于指导治疗决定并在出院后显著改善A1C（8）。因此，如果无法获得前3个月的A1C，建议对入院的所有糖尿病或高血糖患者进行A1C测量。
与门诊医生直接沟通或通过出院摘要明确沟通有助于安全过渡到门诊治疗。提供有关高血糖病因（或确定病因的计划）、相关并发症和合并症以及推荐治疗方法的信息，可以帮助门诊医生更好的承担后续持续治疗。
卫生保健研究和质量机构（The Agency for HealthcareResearch and Quality，AHRQ）建议，出院计划至少包括以下内容（101）：
药物调整
必须对患者的药物进行交叉检查核对，以确保不停止慢性药物治疗，并确保新处方的安全性。
在出院时或出院前，应填写新药或变更药的处方，并与患者和家属一起检查。
结构化出院信息沟通
有关药物变化、待检测和检查的指标，以及随访需求的信息必须准确，及时地传达给门诊医生。
出院摘要应在出院后尽快传送给初级保健提供者。
在出院前安排随访预约可以增加患者就诊的可能性。
建议在出院前检查并解决以下知识领域：
确定出院后将提供糖尿病护理的医疗保健提供者。
与糖尿病诊断、血糖自我监测、家庭血糖目标以及何时致电提供者有关的理解程度。
高血糖和低血糖的定义、识别、治疗和预防。
有关在家中选择健康食品的信息，如果需要可转介给门诊注册营养师，以指导膳食计划的个体化。如果相关，何时以及如何服用降血糖药物，包括胰岛素治疗。
病期（Sick-day）管理。
正确使用和处理针头和注射器。
重要的是为患者提供适当的耐用医疗设备、药物、用品（例如血糖试纸）和处方以及出院时的适当教育，以避免潜在的中断治疗危险。
ADA糖尿病诊治标准2020
10 预防入院和再入院
PREVENTING ADMISSIONS ANDREADMISSIONS
糖尿病患者的住院再入院率在14％至20％之间，几乎是非糖尿病患者的两倍（102,103）。这反映出患者疾病负担的增加，并且对经济有重要影响。在住院的糖尿病患者中，有30％的患者有两次或两次以上的住院时间，这些住院费用占糖尿病患者费用的50％以上（104）。导致再次入院的因素包括男性，前期住院时间长，以前住院的次数，合并症的数量和严重程度以及较低的社会经济状况和/或受教育程度；计划的家庭健康检查和及时的门诊随访降低了再入院率（102,103）。虽然没有防止再次入院的标准，但已报告了几种成功的策略（103）。这些措施包括针对易发酮症的1型糖尿病患者（105），接受入院的患者A1C＞9％（75 mmol / mol）进行胰岛素治疗（106）和使用过渡护理模型（107）。对于糖尿病肾病患者，以患者为中心的医疗家庭协作可能会降低风险调整后的再入院率（108）。最近发布的基于患者人口统计和临床特征的算法仅具有中等预测力，但确定了有希望的发展策略（109）。
年龄也是糖尿病患者住院和再入院的重要危险因素。接受胰岛素治疗的大于或等于80岁的患者去急诊室的可能性是45-64岁患者的两倍以上，而胰岛素相关的低血糖则高出近五倍（110）。降低老年2型糖尿病胰岛素相关不良情况发病率的一种方法是在口服药物有效的患者中用这些药物替代胰岛素。在长期护理机构的老年患者中，应用基础胰岛素和口服降糖药物的患者在血糖控制方面无显着差异（111）。此外，许多患有糖尿病的老年人被过度治疗（112），其中一半维持A1C＜7％（53 mmol / mol）的患者用胰岛素或磺脲类药物治疗，这与低血糖有关。为了进一步降低老年人低血糖相关入院的风险，提供者应考虑将预期寿命缩短和合并症严重的患者A1C目标降低至8％（64 mmol /mol）或8.5％（69 mmol / mol）。（参阅第12节“老年人”）
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