『8分钟创伤』人工踝关节置换术的手术方案详解
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病例简介
患者，女,68岁。因左踝摔伤50年，疼痛逐渐加重5年入院治疗。入院后常规检查除空腹血糖6.8mol/L、糖化血红蛋白6.4mol/L外，其余大致正常。
拍摄踝关节CT，负重下正侧位X线片及踝外翻应力片。
A：踝关节负重侧位片示创伤性关节炎
B：正位X线片示距骨内翻15°畸形，踝创伤性关节炎
C：矢状面CT示距骨内翻畸形，踝关节周围增生等
D：踝外翻应力像，距骨内翻畸形改善不明显
入院诊断：①踝关节创伤性关节炎(左)；②踝关节骨折(左，陈旧)；③糖尿病(2型)。
手术指征的选择
患者为高龄女性，踝关节创伤性关节炎较严重疼痛剧烈，距骨内翻畸形约15°；踝关节活动度：背伸5°，跖屈15°；无距骨缺血坏死及足踝部肌力失衡，无严重的骨质疏松。
A：正位X线片示距骨内翻15°畸形，踝创伤性关节炎
B：矢状面CT示距骨内翻畸形，踝关节周围增生
患者有明确人工踝关节置换手术指征。糖尿病病情控制较好，未见明显手术禁忌。
患者为高龄知识分子，常年受踝关节疼痛困扰，踝关节创伤性关节炎严重。
患者在细致了解踝关节融合术及置换术之优缺点后，实际接触了数例人工踝关节置换术后患者，遂坚决要求选择人工踝关节置换术。
术前计划
患者有常年形成的踝关节内翻畸形，应在术中通过距骨顶截骨方法纠正足踝力线。
我们考虑患者在此位置上负重已40年，如平行距骨关节面截骨，会造成距下关节软组织失衡反而引起疼痛。术中还应注意避免截骨不慎所造成的内、外踝骨折。
针对糖尿病病史，应在围手术期采用控制血糖，预防应用抗生素等方法避免感染。
手术技巧
患者采用连续硬膜外麻醉，平卧位，将患侧(左侧)臀部垫高20°，标记出足背动脉走行。
取踝关节前方纵弧形切口，暴露踝关节并清理内外踝、前踝及距骨周围的增生骨赘。
▲ 切口位置：自踝上6cm经踝关节中点，沿第2跖骨方向止于距舟关节水平
在胫骨远端前方安装胫骨截骨板及定位杆，截取胫骨远端5mm之关节面。
▲ 定位杆需与胫骨嵴平行
分别依照距骨截骨板截取距骨顶面，内外侧面，后面及前面。
A：背伸踝关节，依胫骨前缘画出距骨截骨基准线
B：完成距骨体五个面的截骨后，背伸踝关节，图示距骨已无内翻畸形
安装距骨假体。用试模测出本例适合使用6mm的滑块。
▲ 用距骨假体及试模可测出本病例适合使用6mm的滑块
安装胫骨侧假体。
▲ 锤入胫骨假体板时，需用一长黑形模板分离并保护距骨假体
沿距骨假体凸槽装入6mm滑块。踝关节背伸达5°，跖屈20°；距骨假体与胫骨假体间平行。
▲ 人工踝假体安装完毕。胫骨假体两固定柱前方需骨松质植骨
术后治疗及并发症
患者术后短腿石膏踝中立位制动3周，后练习足踝诸关节活动，并开始扶拐部分负重,8周后完全负重行走。
3周拆线时踝关节近端4cm处有一约2cm切口愈合不良，考虑与糖尿病相关。
经外用林可霉素等换药措施,5个月后结痂脱落，伤口愈合。
患者12个月时复查行走无疼痛，踝关节活动背伸10°，跖屈20°。踝关节无内翻畸形，AOFAS评分为84分。
▲ 正侧位X线片示假体位置正常，距骨无内翻，假体无松动
讨论与思考
本例患者创伤性关节炎较重，距骨明显内翻畸形，即使用力外翻踝关节也无法改善，故在手术入路选择上应垫起患侧髋关节，足背的切口亦可稍偏向外侧，以避免造成外踝骨折。还应重视在距骨截骨时调整力线，使距骨顶部与胫骨远端截骨面平行。
在上述两关节面截完后，应极度背伸踝关节，用电刀依照胫骨前缘在距骨顶面上画横线，此线作为后续距骨截骨模板的中心基准线，可帮助术者避免距骨假体放置容易偏前的问题。
本例胫骨假体选择稍宽，术中截骨时可能因增生严重、外踝显露不清等原因，增加外踝骨折的风险。故应在术前拍带金属长度标记的踝正侧位负重片，以便提供相对准确的假体型号预估值。