直肠溃疡出血1例中医治疗探讨
【中图分类号】R 574 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0318－01
【关键词】直肠溃汤；中药；直肠
直肠溃疡是一种少见但使人极为痛苦的病变，多见于年轻人，发病高峰期集中在20￣30岁，女性多于男性。典型的病例表现为粘液血便，出血多为少量间隙性，与其他疾病引起的便血难以鉴别，少数病人可出现大出血。病人可感直肠胀痛和难以描述的不适感，偶尔也有疼痛难忍者，粘液血便在排便时滴出，大便的次数及量均无异常。大多数病人就诊前已有较长的病史。
患者，男，28岁，长期大便出血不止，四处求医不愈，特来我处求诊。见其面色黄而黑滞，消瘦乏力，每在疲乏或房劳或连续上夜班之后，就会大便出血，或便前，或便后，色鲜红，量多少不一，重则如注而下，量100～200 ml，少则点滴如漏或厕纸上有血迹。一般便后即自止，连续2～3天而自愈，但反复发生，久治不愈，病已2年多，去西医肛肠科、痔科诊治，确诊为直肠溃疡性出血。内服止血、消炎药，外用收敛止血栓，少效或无效。
近日来便血发生频繁，而西医药治疗少效，故由其父陪同前来就诊。大便常规检查正常。血常规检查正常。B超肝、胆、肾检查无殊。舌淡而瘦削，脉沉细而濡。并诉：口渴而干，纳食少味，夜寐多梦，四肢无力，时时欲睡，尿少而黄，大便时干时溏，五心烦热。证属气阴两虚。热毒下注之近血，给予坚阴止血，清化湿热之剂，药用：龟板（先煎）10g，墓头回30g，炒地榆12g，炒藕节10g，仙鹤草30g，生地30g，人中黄白（各）10g，白花蛇舌草30g，焦山栀10g，黄芪30g，白术10g，升麻10g，水牛角片（先煎）30g，青黛（包）10g，红枣30g，平地木30g，7剂。并嘱禁食辛辣、发物、热性饮食（如辣椒、大蒜、大葱、酒、高糖及油炸食品等）。
复诊：药后便血止，大便1日1次，全身症状明显减轻，只觉乏力腰酸，口舌干燥。嘱其尿常规检查：无殊。即在原方基础上去藕节、青黛、生地，加白及10g，鲜石斛30g，西洋参（另炖）3g，连续服2周（14剂）。
三诊：便血已止，诸症若无，即给予自制散剂（胶囊剂）：西洋参100g，三七30g，白及60g，牛黄粉30g，共为散用0号胶囊套服。3次／d，每次5粒，以善后调理1个月余。2008年3月初便血愈。
直肠出血，中医称为近血，明张景岳说：“血在便后来者其来甚远，远在小肠，或在胃”“血在便前来者其来近，近或在广肠，或在肛门。”即便血分为远血与近血之别，故在此案中，即诊为“近血”。属中医便血范畴的近血证。
凡大便前后下血，或纯血从肛门而出者，中医称为便血。《金匮要略》中有将便血分远血、近血，并列出治方：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”现代中医内科学和临床较常见的是将便血为分虚实二纲，再从二纲进行分型辨证。实证有胃中积热型、肝胃郁热型、气滞血瘀型、热毒内结型；虚证有中气不足型、脾胃虚寒型。临床上往往虚中夹实，或本虚标实，本案就是热毒内结与中气不足两型并兼之证，热毒内结典型症状是血色鲜红、肛门灼热、口干舌燥、大便不爽等；中气不足典型症状是面色少华、四肢乏力、神倦多梦等。由于症状万变，辨证灵活，所以不能落前人窠臼，需根据四诊所得进行中医八纲或脏腑辨证。我认为对本案的辨证，需强调“血”字，突出“止”字，从“止血”的角度来立法选方。这也是病人的主要目的和要求。
血止不等于病愈，尤其便血之证，有时血止，有时复来，时发时愈如何来诊断其痊愈呢？我认为，一是通过现代医学肛肠科的检查，如果病灶消失了，血也不出了，这就是病愈了；若血虽止了，而病灶尚存在，有的还有充血、水肿、溃疡的情况，那么血虽止，病未愈，需继续治疗。二是时间的考验，即血止后，至少在1～3个月内不出血，或1年后不出血，并且无其他临床症状。
但在急则治标的治疗原则下，止血是非常重要的，然而止血非单纯性收敛止血，必须配合凉血止血、益气摄血、活血止血、解毒止血，这是标本兼治之法，凉血、益气、活血、解毒是治本，因此在止血之中必须仔细选择，只有这样才能达到血止而病愈的目的。
本案所用方药的止血之理。在本案治疗便血的方药中思路非常清楚，围绕止血，用凉血止血之生地，并佐以升麻、水牛角片；益气摄血之黄芪、白术，并佐以平地木、红枣、仙鹤草；活血止血之三七，并佐以藕节；解毒止血用（即清热止血，或称消炎止血）墓头回、地榆，并佐以白花蛇舌草、青黛、人中黄白（各）、牛黄粉。其中龟板的应用是坚阴止血，放在方之首，说明此药为君，确实重要，也是本案需要向你讲的一味用于便血之药。
龟板，滋阴益阴，坚阴止血。是标本兼治的治本药，起着补肾益血、巩固止血的重要作用。所以凡便血日久，或老年便血，或产后便血，或长期便血不止者，我必用之。民间常有便血不止吃龟、鳖的食疗方法。还有一秘方：龟、鳖头斩后，干燥保存，若大便出血可以炖服（用新鲜的更好），有很好止血效果，尤宜于痔疮出血。
我们治病，既要治其病又需要防其变，这样不但对病人负责，而且也是治病需防未病之法。治疗任何一种病证，我们不能只治其病，还要截其病变之后路。因为直肠溃疡出血很容易转归成直肠癌，因为此处每天需排便，大便是人之糟粕，污秽之物长期接触溃疡面，久而久之，易致癌变，所以必须要防于前，用这些药的目的就在于此，同时解毒之品有很好的清热、消炎、止血之作用，故必须在处方中选用。
在本案中黄芪配仙鹤草、平地木、红枣的应用，这是民间治疗经验的化裁和衍生，在民间常将仙鹤草配红枣，或平地木配红枣，或鬼针草配红枣以治疗脱力症。脱力症是以四肢酸软，精神不振，疲倦乏力，纳食不佳为主症的一种疲劳综合征。中医辨证多为脾虚肝郁，或气阴两亏，以气虚为主的病证。我在这里配伍应用，目的是佐黄芪、白术以加强补气之力，使之肝脾调和，益气养血，使中气升而血自止。
参考文献
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作者单位：533100 广西省百色市凌云县中医院
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