子宫肌瘤？不用慌
作者：广东省药学会 深圳市南山区妇幼保健院 肖涵琳
子宫肌瘤
是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达 25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。
病因
确切病因尚未明了。高危因素为年龄>40岁、 初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、 激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。
子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。
分类
1、根据肌瘤与子宫壁的关系，分为 4 种：
· 肌壁间肌瘤（最常见）
· 黏膜下肌瘤
· 浆膜下肌瘤
· 阔韧带肌瘤
2、按数量，分为 2 种：
· 单发
· 多发
3、按部位，分为 3 种：
· 子宫体部肌瘤
· 子宫底部肌瘤
· 宫颈肌瘤
症状
■ 月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血，严重可致贫血。
■ 下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。
■ 白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。
■ 疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。
① 肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经，可出现下腹胀痛或隐痛；
② 带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹症；
③ 黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛。
■ 继发性贫血。
■ 不孕：可达25%～40%。
治疗
Part 1：非手术治疗
1、随访疗法
* 肌瘤小且无症状，近绝经期，可随访观察。
* 每3～6个月复查一次。
2、药物治疗
治疗子宫肌瘤的药物可以分为两大类：一类只能改善月经过多的症状，不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、止血药氨甲环酸、非甾体类抗炎药等。另一类，既可改善贫血症状又能缩小肌 瘤 体 积 ，如 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 和孕激素受体拮抗剂（米非司酮）等。
① 复方口服避孕药（COC）
作用：COC 不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量，控制月经周期，能治疗子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多。尚无证据表明低剂量COC促进肌瘤的生长，WHO推荐子宫肌瘤患者可以使用COC。
② 左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）
作用：LNG-IUS通过使子宫内膜萎缩，可以有效治疗子宫肌瘤相关的月经过多，提高血红蛋白含量，但缩小子宫肌瘤体积的作用不明显。LNG-IUS 不适合黏膜下肌瘤，子宫腔过大者放置LNG-IUS容易脱落。
③ 止血药氨甲环酸
作用：氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位吸附，抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而达到止血效果。
用法：静脉滴注，一般成人 1 次 0.25～0.50 g，必要时可每日 1～2 g，分1～2次给药。
④ 黄体生成素释放激素激动剂（GnRH-a）
作用：GnRH-a 间接地减少垂体分泌促性腺激素，通过“降调节”有效地抑制卵巢功能。治疗子宫肌瘤的药物中以GnRH-a缩小肌瘤体积及子宫体积最为显著，患者治疗后痛经、非经期下腹痛和压迫症状等均可迅速缓解。
适用于：治疗小肌瘤，经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。
用法：每4周1针，肌注3.75mg或3.6mg，连续使用3～6个月。
⑤ 米非司酮（RU486）
作用：是孕激素受体拮抗剂，竞争孕激素受体，拮抗孕激素作用。对较小的子宫肌瘤有治疗作用。
用法：每日口服RU486 10～20mg，连服3个月，肌瘤可缩小，服药期间患者闭经，停药后恢复月经。
⑥ 中医药
中医药治疗子宫肌瘤以化瘀消癥为主，辩证论治，药方众多。Meta分析表明，桂枝茯苓胶囊配伍米非司酮治疗子宫肌瘤可获得更明显的疗效，米非司酮联合宫瘤清也可以有效治疗子宫肌瘤，降低复发率。
Part 2：手术治疗
1、手术适应症
· 子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；
· 子宫肌瘤合并不孕；
· 子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除；
· 绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。
2、手术方式
可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行。
· 肌瘤切除术：≤35岁，未婚或已婚未育，希望生育患者。
·子宫切除术：子宫次全切除术或子宫全切术。
* 肌瘤较大症状明显，药物治疗无效，不需保留生育功能
* 或疑有恶变者。
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