一例右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位的全髋关节置换手术治疗

【一般资料】
女性,68岁,农民

【主诉】
右髋部疼痛、活动受限5年余

【现病史】
患者5年余前开始出现右髋部疼痛，近2年来疼痛加重明显，伴活动受限、跛行。疼痛前有右髋部跌倒外伤史，无慢性咳嗽、咳痰史，无发热、盗汗史，无关节红肿史。来本院门诊求治，作X线检查，提示"右股骨头坏死伴髋关节脱位"。门诊拟"右股骨头坏死伴髋关节脱位"收住入院，进一步处理。发病以来，精神、食欲良好，大小便正常。

【既往史】
平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

【查体】
T:36.0℃,P:85次/分,R:16次/分,BP:136/62/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科情况脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右下肢较左侧短缩3CM，右髋局部有叩击痛，活动受限；屈曲90度，过伸0度，外展20度，内收20度，外旋15度，内旋15度，右下肢感觉、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环正常。

【辅助检查】
X片示：右髋关节间隙变窄，相邻关节面骨质密度不均并囊状低密度区，边缘硬化，右股骨头变扁向外上移位，右股骨颈缩短，沈通氏线不连贯，司肯纳氏线上移。右股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位。

【初步诊断】
右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位

【诊断依据】
患者为老年女性，主诉：右髋部疼痛、活动受限5年余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。右下肢较左侧短缩3CM，右髋局部有叩击痛，活动受限；屈曲90度，过伸0度，外展20度，内收20度，外旋15度，内旋15度，右下肢感觉、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环正常。结合辅助检查：X片示：右髋关节间隙变窄，相邻关节面骨质密度不均并囊状低密度区，边缘硬化，右股骨头变扁向外上移位，右股骨颈缩短，沈通氏线不连贯，司肯纳氏线上移。右股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位。故右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位诊断明确。

【鉴别诊断】
1.各种原因的滑膜炎：包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎，非特异性滑膜炎等，在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀，目前可以排除。2.类风湿关节炎：多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,患者无类风湿性关节炎病史，目前可以排除。3.髋臼发育不良继发骨关节炎：CE角小于30度，shenton氏现连续性中断，股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别可以排除。

【诊治经过】
入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等），术前检查结果无异常，无明显手术禁忌，结合术前右侧髋关节片以及患者的症状和体征，右侧股骨头坏死以及右侧髋关节脱位诊断明确，有手术指征，于入院后第四天在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染（使用4天）、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查右侧髋关节正侧位片：右侧人工全髋关节置换术后复查：人工髋关节在位。术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院

【临床诊断】
右侧股骨头无菌性坏死伴髋关节脱位

【分析总结】
股骨头坏死是由于股骨头的血液供应中断，导致股骨头内骨髓成分和骨细胞出现坏死，继而出现股骨头的结构的改变以及塌陷的现象，严重的出现髋关节的脱位，导致患者出现明显的行走疼痛，跛行甚至不能行走，是导致残疾常见的髋关节的疾病。目前病因主要分为创伤性股骨头坏死，是外伤导致的股骨颈骨折后出现坏死；非创伤性股骨头坏死，是由于激素，酗酒，镰刀细胞性贫血导致的。股骨头坏死达到ARCO分期的三期或者四期就需要考虑进行髋关节置换手术治疗。本例患者出现髋关节的疼痛5年，加重2年，在髋关节疼痛前有外伤史，但未就诊，目前不能排除是否是当时外伤导致的股骨颈，后出现坏死的可能。目前根据右侧髋关节片看，股骨头明显的塌陷变形伴有髋关节的脱位，近期疼痛目前加重伴跛行，故需要考虑进行右侧全髋关节的置换手术治疗。目前常用的入路是髋关节后外侧入路，打开关节腔后，将髋关节完全的脱位，截断股骨颈，位置在小转子上方1cm位置。后使用髋臼锉挫髋臼至松质骨，注意前倾角15°，外展角45°，安装髋臼假体后使用螺钉外固定，安装聚乙烯村垫，使用股骨髓腔铰刀扩髓，使用骨水泥假体，试模，安装股骨头，后重建关节囊、外旋肌群、股方肌，放置引流，缝合切口。全髋关节置换手术能恢复髋关节的正常功能，改善髋关节的活动度，缓解患者症状。术后需要进行抗感染治疗，因为骨科的感染是灾难性的，一旦发生感染，会出现严重的并发症如骨髓炎，需要取出已经置入的人工假体，给患者带来了巨大的痛苦，也容易产生医疗纠纷，所以必须谨慎小心，术中操作需要注意无菌观念，熟练操作，减少手术时间，术中使用抗生素治疗。术后24小时后如果无明显的活动性的出血的话，需要进行抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓的可能，如果患者平时无明显基础疾病，术后第2天就可以下床活动，但是需要注意不能坐矮的凳子，不要跷二郎腿，不能将下肢内收内旋，防止发生脱位的可能。