介入麻醉拔管后急性左心衰一例

【一般资料】
男性,63岁,农民

【主诉】
头痛倒地1小时余

【现病史】
患者大约1小时洗漱时突然摔倒在地，意识模糊，无大小便失禁，无抽搐，家属给予患者口服救心丸，随后呼叫120，行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，遂收住内科ICU。

【既往史】
有高血压病史4年余，服用降压药维持治疗，具体药物不祥，2年前于云梦县人民医院行肾结石手术，否认有糖尿病心脏病及药物过敏史。

【查体】
T:36.5℃,P:57次/分,R:20次/分,BP:187/104/mmhg。意识清晰，吐词清楚，痛苦貌，发育正常，营养中等，自动体位，推入病房，查体合作，应答缓慢切题，双侧瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟基本对称，无颈项强直，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，腹平腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢可以在指令下活动，肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。专科情况：神志模糊，可以简单对答，平车推入病房，急性痛苦病容，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟基本对称，颈强三横指，四肢可以在指令下活动，肌力无法配合检查，双侧病理征阴性。

【辅助检查】
门诊及院外重要检查结果：行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血。复颅脑(CTA)示：动脉瘤。乙肝三系列测定：乙肝表面抗原阴性(-)、乙肝表面抗体阴性(-)、乙肝e抗原阴性(-)、乙肝e抗体阴性(-)、乙肝核心抗体阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体阴性(-)，新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA阴性，新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgG阴性、新冠抗体IgM阴性凝血全套：凝血酶原时间10.20s、国际标准化比值0.84、活化部分凝血活酶时间25.00s、凝血酶时间12.30s、纤维蛋白原3.53g/L、D-二聚体0.26mg/L，血脂：低密度脂蛋白胆固醇4.00mmol/L，血糖测定：葡萄糖7.89mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶78U/L、肌酸激酶同工酶11U/L、乳酸脱氢酶161U/L，同型半胱氨酸：同型半胱氨酸27.6umol/L，肾功能：尿酸502.9umol/L，肝功能：总胆红素21.6umol/L，电解质：总钙2.64mmol/L血常规：白细胞11.2×10^9/L、中性细胞数9.84×10^9/L、淋巴细胞数0.92×10^9/L，尿常规：镜检红细胞8/HP、镜检白细胞5/HP、酸碱度6.50、潜血+++

【初步诊断】
1.蛛网膜下腔出血2.高血压病3级

【诊断依据】
患者53岁男性，因“头痛1小时余。代诉被发现头痛摔倒在地1小时”入院3.既往有高血压病史4年余，服用降压药维持治疗，具体药物不详，2年前于我院肾结石手术。血压187/104mmHg意识清晰，吐词清楚，痛苦貌，应答缓慢切题，双侧瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟基本对称，无颈项强直，双肺呼吸音粗，四肢可以在指令下活动，肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血。复颅脑(CTA)示：动脉瘤。

【鉴别诊断】
该患者蛛网膜下腔出血已经诊断明确，进一步需要行头颅CTA或者DSA检查进一步确定有无动脉瘤及其大小。

【诊治经过】
诊疗计划：1.完善相关辅助检查。2.脱水止血护胃止痛控制血压及对症支持治疗。3.建议患者转上级医院进一步检查及治疗。4.向家属交代病情患者病情危重随时可能死亡。患者家属拒绝转院，要求在我院行介入治疗，行术前准备完毕后拟在插管全麻下行选择性脑动脉造影。麻醉简要经过：介入室内开放大静脉，补充胶体及晶体（慢速），常规监测IBPSPO2HRRR等，快速诱导，顺序给予长托宁0.2mg，咪达唑仑2mg，依托咪酯乳剂16mg，舒芬太尼30ug，顺式阿曲库铵16mg，地佐辛5mg，5min后可视喉镜气管插管，插入ID7mm气管内加强导管，听诊核对无误后接麻醉行控制呼吸，吸入七氟烷，泵注丙泊酚瑞芬太尼顺式阿曲库铵及小剂量右美托咪定维持麻醉，术中生命体征平稳，术毕患者逐渐苏醒，拔管后躁动，患者诉心慌、胸闷、气喘，心率160bpm，BP200/125mmHg，听诊双肺右肺底部湿罗音，立即面罩吸氧（5L/min，水封瓶使用消泡剂50%乙醇），硝普钠50mg+生理盐水40ml泵注降压，速尿20mg静推减少心脏负荷，西地兰0.4mg强心。患者好转后转入内科ICU继续观察治疗。手术简要经过：患者取平卧位，双腿稍张开。麻醉成功后，以右侧腹股沟中点下方1.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，以改良Seldinger穿刺法置入8F动脉鞘，在超滑导丝引导下送入动脉造影导管行选择性脑动脉造影，示左侧后交通动脉瘤。在神经导丝引导下将微导管置入瘤颈口，先后行植入支架2枚ev30弹簧圈，后复查造影见弹簧圈自瘤颈口稍突出，遂于载瘤动脉处植入自膨式支架1枚，再次将微导管置入瘤颈口，依次植入7枚ev30弹簧圈，再次复查造影，证实支架及弹簧圈位置稳定，动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉及颈内动脉通畅，后撤出导管导丝，右侧股动脉穿刺点局部压迫包扎，麻醉苏醒后出现急性左心衰，硝普钠减压，速尿减少心脏负荷，西地兰强心处理。入内科ICU以尼莫地平及替罗非班持续泵入，其中替罗非班持续约24小时，尼莫地平10天。继续监测血压，血氧饱和度，观察右侧股动脉穿刺点有无渗血，右侧足背动脉搏动情况。后予抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠）抗血小板凝集(双抗：拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mgpo,qd)，脱水（甘露醇125ml静滴tid），清除氧自由基（依达拉奉注射液30mg）护胃（兰索拉唑30mg静滴）降压降心率等治疗，十天后出院。

【临床诊断】
1.颅内动脉瘤填塞术后；2.高血压病3级很高危3急性左心衰

【分析总结】
1，这是一老年男性介入手术行气管插管全麻拔管后出现急性左心衰的病例。2，颅内动脉瘤是脑内动脉壁的结构发育不良，或因脑外伤、动脉硬化造成动脉壁损伤或老化，使局部血管壁向外膨大形成的囊状瘤体。颅内动脉瘤病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40~66岁常见。脑血管造影检查是确诊颅脑动脉瘤的金标准。凡病人有蛛网膜下腔出血、自发的Ⅲ、Ⅵ颅神经麻痹或后组颅神经障碍等，均应行脑血管造影检查。凡是头颅动脉CTA、MRA、脑血管造影任一项检查明确存在颅内动脉瘤，均可诊断颅内动脉瘤。颅内动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗。本例拒绝转上级医院治疗，遂在我院请请上级医院教授行颅内血管造影术+颅内动脉瘤栓塞术+动脉支架植入术。3，本例拔管后发生急性左心衰，是由于突然发生心脏结构和功能的异常，导致短期内心排血量显著，急剧降低，组织器官灌注不足和受累心室后向的静脉急性淤血。可能和麻醉后迅速催醒及基础心血管疾病相关，需要紧急处理，给氧，强心利尿降压降心率等处理，患者使用速尿西地兰及硝普钠等处理后好转，送入ICU继续观察之，未再出现心衰症状。麻醉应保持生命体征平稳，麻醉深度适宜，禁止大量使用肌松剂而减少麻醉药量而导致严重术中知晓。术中输液使用胶体，控制晶体速度。