特发性间质性肺炎病理、影像及临床解析 / 四六文摘

讲者：无锡五院呼吸科丁啸

特发性间质性肺炎病理、影像及临床解析

丁啸:

今天准备学习的内容是特发性间质性肺炎，类似于一个读书笔记，里面大部分内容是我从书上摘取的。

先看一下概念。

间质性肺病（interstitial lung diseases,ILD)也称间质性肺炎（interstitial pneumonia,IP)，是指以间质细胞增生、间质基质增多，炎性细胞浸润为主要病理改变的一组疾病，因主要位于肺实质并伴有肺泡上皮增生和小气道受累，且多灶或弥漫分布，因此也称为弥漫性肺实质病变（diffuse parenchymal lung disease, DPLD)，ILD病因有感染、吸入、结缔组织病、职业相关，以及没有明确原因的特发性间质性肺炎（IIP)等。

今天我们学习IIP

先看一下2013年最新的分类

IIP分为：主要的、少见的、和不可分类的。

少见的包括特发性LIP、特发性PPFE。

上面这个表是主要的

主要的IIP又分为三类：慢性纤维化性，吸烟相关性，急性／亚急性。三组六种

看这个表需要注意一点，拿UIP来说，

UIP是病理诊断，对应的临床影像病理综合诊断叫IPF（特发性肺间质纤维化）。IPF必须是综合临床病理影像的诊断，因为不是所有病理表现为UIP的都是IPF，它也可以继发于其他疾病。

比如类风关的间质性肺炎可以在病理和影像表现为UIP样改变，但他有明确的原因，而且病程和预后和IPF也是完全不同的，所以这就不叫IPF了，在临床情况不知道的时候，看到这样的CT只能说是UIP样改变，影像医生不要自己做主诊断IPF。

组织学

分类讲之前，先讲一些组织学的东西。
结缔组织主要由基质、纤维蛋白和一些间质细胞等组成。
纤维蛋白主要包括胶原蛋白和弹性蛋白。

科学出版社《细胞微生物学精要》

看上面这张图，胶原蛋白是三肽链缠绕而成的，许多胶原蛋白分子缠绕成胶原蛋白纤维，在微观世界里，胶原蛋白纤维是结实有韧性的，弹性蛋白纤维则具有更好的拉伸性。

人民卫生出版社《组织与胚胎学》第八版

胶原蛋白是由成纤维细胞分泌的，而静止期的成纤维细胞形态会改变，叫做纤维细胞。

人民卫生出版社《组织与胚胎学》第八版

肺里面的纤维瘢痕主要由胶原蛋白纤维构成
正常人肺的结缔组织里都有这些东西，毕竟肺也是有一定弹性韧性的，但是数量刚刚好。
另外结缔组织里面大部分成份是蛋白多糖形成的基质，它是凝胶状的。
在这种凝胶状的基质里面存在上面说的胶原蛋白弹性蛋白，还有一些细胞，比如肥大细胞、成纤维细胞、浆细胞等等。
在炎症的时候还会有一些淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞这些跑过来。这个炎症，是广义的，间质性肺炎里面的炎症和感染没直接关系。

下面我发肺间质组织的图，要好好感受下

人民卫生出版社《默里及纳达尔呼吸医学》第六版

有的人会问间质在哪，可以说是无处不在。除了肺泡里的空气区域，其他地方都有。
看下面这张图，回答了哪里是间质。

人民卫生出版社《默里及纳达尔呼吸医学》第六版

所有支撑结构都是属于间质，包括肺泡壁之间也有。

人民卫生出版社《默里及纳达尔呼吸医学》第六版

看这张图，CT标的是间质，这是在小的支气管之间的间质。

人民卫生出版社《默里及纳达尔呼吸医学》第六版

再看上面这张图，肺泡壁的横截面，里面就有胶原蛋白和弹性蛋白。
所以所谓的间质性肺炎，必然会影响气体交换层面，甚至肺泡腔里面，所以也叫弥漫性肺实质疾病。

关于UIP

接下来我们就分开来谈
先说UIP
UIP病变在组织学上有时间和空间上的不均一的特点。
时间：病变新旧程度、发展程度不一致。
空间：分布不均匀，相邻的两个肺小叶可以一个有病变一个是正常的，正常和不正常的可以混杂分布。

组织学特点：
1、明显的纤维化形成胶原瘢痕，所谓的胶原瘢痕，就是上面说的胶原纤维聚集在一起，很韧，就像皮肤的伤口，愈合后会形成白色的疤痕；
2、弹力纤维增多；
3、少量淋巴细胞，伴或者不伴浆细胞和嗜酸细胞；
4、纤维化的病灶之间的肺组织大致正常，就是上面说的空间不均；
5、大多数能看到蜂窝样改变；
6、可以发现活动性的成纤维细胞灶，它代表病变的进展，为啥呢？因为上面说的胶原蛋白、基质都是成纤维细胞分泌的。

下面看图

中国医药科技出版社《肺部疾病放射影像与病理对照》

这张图是说空间不均一，标记的很清楚。

中国医药科技出版社《肺部疾病放射影像与病理对照》

这张图是说时间上的不均一。

中国医药科技出版社《肺部疾病放射影像与病理对照》

上面这是蜂窝。

人民卫生出版社《临床病理诊断与鉴别诊断气管、肺、胸膜及纵隔疾病》

上面这是具体的病理表现。

中国医药科技出版社《肺部疾病放射影像与病理对照》

可以看到，靠下和靠背部的区域病变更严重，这个也和影像表现是一致的。
所以它的影像特点有：小叶内间隔增厚导致的网状影，大部分病例网状影主要累及胸膜下区及两肺下部，网状影内常见牵拉性支气管扩张，常见蜂窝样改变。

中国科学技术出版社《高分辨肺部CT第五版》

最下面这张，不伴有纤维化的磨玻璃代表活动性炎症，急性加重期可以看到这种
影像学特点：
我们在HRCT上做出UIP诊断要符合全部4个标准
1网影。2蜂窝。3胸膜下和肺基底部为著。4无不典型表现。

符合4项标准的典型的UIP我们可以不进行活检，独立使用HRCT诊断。
诊断IPF需要结合临床：
2011年3月，美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸病学会(ERS）、日本呼吸病学会(JRS）和拉丁美洲胸科学会（ALAT）共同制定了特发性肺纤维化（IPF）诊断和治疗的循证医学指南，规范了IPF的诊断和治疗。总体上，诊断IPF需要满足以下三个条件：
1.排除其它已知病因的间质性肺疾病（ILD）(例如家庭和职业环境暴露、结缔组织疾病和药物)；
2.非肺活检患者，HRCT呈现UIP（普通间质性肺炎）型表现；
3.肺活检患者，HRCT和肺活检病理类型符合特定UIP型组合。

那么除了IPF，还有哪些疾病影像可以表现为UIP样，上面第一条写了，环境暴露、结缔组织病、药物等。

关于治疗及预后：

IPF预后比较差，确诊后平均活不过5年，堪比癌症，而且病人的生活质量比较差。
关于治疗，没有证据显示激素治疗有用，上面说的没有纤维化的磨玻璃那种急性加重期例外，可以用激素，可能有效。
中早期可以使用吡非尼酮。

看下这个药的说明书
“本品的临床试验中发现本品可以改善轻到中度特异性肺纤维化患者的肺功能指标，但是尚未发现本品可以逆转肺纤维化，故重度特异性肺纤维化患者应用本品可能无法受益。”
“【适应症】轻到中度特发性肺纤维化（IPF）。本品适用于确诊或疑似特发性肺纤维化（IPF）的治疗。临床研究证实，本品可以抑制特发性肺纤维化（IPF）患者肺功能的下降，改善特发性肺纤维化（IPF）患者生活治疗，延长特发性肺纤维化（IPF）患者的生存时间。”

另外一种药，尼达尼布。
【适应症】本品用于治疗特发性肺纤维化（IPF）。
不过尼达尼布已经申请将适应症增加PF-ILD。
进行性纤维化性间质性肺疾病（PF-ILD）涵盖一系列临床诊断，包括过敏性肺炎、结节病、自身免疫性间质性肺疾病（如类风湿性关节炎相关间质性肺疾病、系统性硬化病相关间质性肺疾病、混合型结缔组织疾病相关间质性肺疾病）、特发性非特异性间质性肺炎、以及未分类的特发性间质性肺炎等。

也就是说对于非IPF的很多间质性肺炎，以后都可能在尼达尼布的适应症里，而且从作用机制以及临床反馈上，确实比吡非尼酮好一些。

关于NSIP

丁啸:
然后我们要说NSIP了
NSIP临床上也不少见，特发性的虽然是有的，但是更多是和结缔组织病相关的。
所谓的特发，很多不过是原因还没找到或者还没显露而已。
我们前面说UIP在组织上具有时间和空间上的不均一性，而NSIP正好相反，在时间上和空间上都很均一，整整齐齐。
组织学特点：
我们理解上可以把NSIP分成两个并行的进程。

1、炎症细胞浸润：主要是淋巴细胞。

2、纤维化，就是上面说的胶原纤维弹力纤维那些东西增生进一步的改变。
如果炎症细胞浸润为主，伴有轻度纤维化的或者没有纤维化的叫细胞性NSIP
如果纤维化为主，炎症细胞浸润轻的，叫纤维性NSIP
势均力敌，不相上下的叫混合性NSIP
纤维性的比细胞性的多见，纤维化可以累及肺泡间隔，细支气管周围间质，小叶间隔及脏层胸膜，蜂窝少见。
注意我们在临床上，经常看到CT上又有NSIP样改变，又有OP样改变的。
事实上，两者确实交情不浅，在NSIP的病理中，约半数可以见到局灶样OP表现。

看病理：

人民卫生出版社《实用间质性肺疾病》第二版

这个病理图得慢慢看：
细胞性的肺泡间隔增宽不明显，主要是炎性细胞浸润，纤维性的相反。

影像学表现：
最常见的是磨玻璃影，下肺为主多见，大多数有网状影，可有牵拉性支扩，蜂窝少见而且轻。
细胞性的磨玻璃多，纤维化性的网影、牵拉性支扩多。

下面发图：

中国科学技术出版社《高分辨肺部CT第五版》

三种对应三张图

上面讲了，纤维性的NSIP是胶原纤维形成相关的，它是难以逆转的，所以预后比细胞性的差。
细胞性的用激素效果更好，主要是能抑制炎性细胞渗出，另外可抑制成纤维细胞生成。
发现肺部CT呈NSIP表现的，要把结缔组织病全套查了，包括抗核抗体谱、肌炎抗体谱等，问用药史，有没有特殊的环境接触等。
同理，发现其他类型的间质性肺炎也要做这些事情。

关于RB-ILD

接下来我们说RB，临床病理影像诊断是RB-ILD
RB通常和吸烟相关

组织学特点：

呼吸性细支气管与相邻的肺泡内有巨噬细胞沉积，巨噬细胞内富含来自香烟的颗粒状色素物质。细支气管管壁内与相邻的肺泡内可出现轻度的炎症和纤维化。

病变广泛且出现临床症状时这种疾病称之为RB-ILD

中国医药科技出版社《肺部疾病放射影像与病理对照》

影像学表现：主要是呼吸性细支气管管壁增厚，模糊的小叶中心结节，因为吸烟，常有肺气肿。
这个影像还是比较有特点的，不过需要和电焊工肺鉴别，单纯影像鉴别有难度，要问职业史。

出处：中国医药科技出版社《肺部疾病放射影像与病理对照》

脱屑性间质性肺炎

丁啸:
下面说脱屑性间质性肺炎，这个也是多见于吸烟患者，但也可以有其他原因引起，比如药物。之前群里有老师发过治疗甲亢药物引起的DIP。
组织学特点：肺泡腔内大量巨噬细胞沉积，在病变的部位分布比较均匀。
纤维化比较轻。
巨噬细胞内可有棕色色素颗粒。

人民卫生出版社《实用间质性肺疾病》第二版

影像表现：主要就是磨玻璃影，胸膜下和下肺多见一些，可以有囊状影。

中国科学技术出版社《高分辨肺部CT第五版》

治疗：1、吸烟引起的戒烟。2、激素。

预后：大部分预后可，小部分纤维化发展。

关于OP

下一个很重要的内容是OP。
找不到原因的叫COP。
组织学改变：是终末小气道，呼吸性细支气管，肺泡腔内增生的纤维组织团块填充，伴有肺泡间隔的炎症细胞浸润。
填充物叫肉芽组织。由成纤维细胞和肌成纤维细胞、炎症细胞、黏液基质组成，注意不是肉芽肿。
masson染色可以显示其形态，所以称马松小体。

机化不破坏肺结构，可完全逆转。

人民卫生出版社《实用间质性肺疾病》第二版

影像表现：
典型的胸膜下，和或支气管血管束周围斑片状实变或磨玻璃，这种估计都看得出来。
比如这种：

中国科学技术出版社《高分辨肺部CT第五版》

这种

中国科学技术出版社《高分辨肺部CT第五版》

还有反晕的也有特点。

有的是胸膜下团片影，一侧或者双侧。

中国医药科技出版社《肺部疾病放射影像与病理对照》

有支气管充气，支气管在中间被肉芽组织堵住了，和隐球有点相似。

发一个我们科朱峰主任提供的穿刺确诊的病例：

CT引导下肺穿刺提示机化性肺炎，激素治疗后明显吸收。
这个病人诊断COP，没找到病因。
激素治疗后：

效果不错

丁啸:

另外一个我们科的病人：

这个病人，穿刺下来也是机化性肺炎，激素治疗好转。一开始查自身免疫指标均阴性，诊断COP。两个月后抗核抗体、抗SSA,RO-52抗体阳性了，大概是干燥综合征继发的。

从我们临床看，呼吸科遇到的结缔组织病累及肺，干燥综合征是最多见的。
干燥综合征发病率本身也比较高,而且干燥综合征继发的机化性肺炎不少见，一般不是太凶险，少数来势凶猛，但是激素大都能压下去。
我见到的MDA5阳性的皮肌炎，也是表现为机化性肺炎的最常见，比较凶险，治疗困难，一般几个月死亡。
有时候，结缔组织病只先表现肺部病变，几个月甚至很多年后才有抗体阳性及其他系统受累，所谓的COP有一大部分是属于这种。

弥漫性肺泡损伤DAD

最后一个，组织病理表现为弥漫性肺泡损伤DAD。
不明原因的，肺部病理影像表现为DAD的临床综合征叫急性间质性肺炎AIP。
组织学改变：分为两期：1、急性期也叫渗出期。2、机化期也叫增殖期。
1、渗出期：肺泡间隔水肿，炎性细胞进入肺泡腔，可见脱落的上皮细胞和纤维蛋白形成的透明膜填充在肺泡腔，肺泡腔内逐渐有成纤维细胞成分，导致肺泡腔内纤维化。
2、机化期：肺泡间隔纤维化，纤维组织增生等，有胶原纤维沉积。会导致肺结构破坏，纤维化。

该病预后差，可以理解为不明原因的ARDS。