秦医生观察 | 为什么贫血容易找上慢性肾脏病
长期肾性贫血患者可有非特异性的各系统症状如畏寒、疲惫、嗜睡、食欲缺乏、肌无力、活动能力下降、注意力集中困难、记忆力和智力下降、眼花、耳鸣、头晕、头痛、休息或活动时气促、心悸、胸闷、心绞痛及性欲下降等。体格检查患者可有贫血面容（面色的苍白、口唇发白、指甲床变白），呼吸频率加快，心动过速等。肾性贫血的危害可累及全身多个系统。一方面贫血可增加肾病进展风险，另一方面贫血会增加患者发生心衰、心梗的风险，甚至导致患者住院和死亡风险升高。此外贫血还会导致患者生活质量显著下降。
但应排除其他原因导致的贫血，患者应同时完成自身免疫抗体，腹部超声，大便隐血，蛋白电泳，甚至骨髓穿刺等检查排除其他疾病。按照这个诊断标准，我国慢性肾脏病患者合并贫血的情况很严重：非透析CKD 患者贫血患病率为 51.5%，CKD5 期患病率为 90.2%。
在临床上常用的评估肾性贫血的实验室指标包括血常规和铁指标等。
主要反应红细胞生成的情况，若骨髓造血功能正常，在使用红细胞生成刺激剂后网织红细胞计数会明显升高。
包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。其中铁蛋白浓度最重要，是判断人体是否缺铁的重要指标。
对于严重贫血，特别是常规治疗效果不佳的患者还要及时进行骨髓穿刺和活检，了解是否合并造血系统疾病。
合并难治性贫血的患者还可以检查促红素水平及促红素抗体，以排除一些少见疾病。
未开始接受透析治疗的慢性肾脏病患者：无贫血的患者CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3 个月测量血红蛋白1次。非透析的贫血患者至少每3个月监测铁指标1次。
血液透析或腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。腹透和血透的贫血患者至少每3个月监测铁指标1次。
肾性贫血的治疗主要包括两个部分，首先是补充足够的造血原料（铁和叶酸），其次是补充足够的红细胞生成刺激剂（包括传统的促红素和新型药物）。接下来给大家仔细的讲一讲：
几乎所有的肾性贫血都需要补铁。补铁应通过血清铁蛋白和血清转铁蛋白饱和度等检查明确患者是否缺铁及其缺铁程度并以此确定补铁的途径和剂量，在治疗过程中应注意评估补铁效果，以防止治疗不满意或铁负荷过度，对于疗效不满意者应注意检查是否存在其他因素导致铁吸收或利用障碍。通常转铁蛋白饱和（TSAT）≤20%或（和）铁蛋白≤200μg/L时需要补铁。可先口服铁剂，疗效不佳可使用静脉铁剂治疗。若采用静脉铁剂补铁最好使用蔗糖铁，因为蔗糖铁补铁效果比较好，也不会引起过敏反应，安全性更好。铁蛋白>800μg/L时不能补铁。
红细胞生成刺激剂包括促红素（EPO）、新型口服抗肾性贫血药物（缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂：罗沙司他）等。红细胞生成刺激剂治疗应注意开始治疗的血红蛋白水平及靶目标值。促红素一般每周6000-2万单位，分成1-2次给药。未透析的患者和腹膜透析的患者一般通过皮下注射给药。血液透析的患者一般通过静脉注射给药。血色素的目标是110 -120g/L，不用太高，否则也会增加高危不良事件。促红素的副作用主要是引起高血压，所以当贫血治疗效果不佳时也不能过量使用促红素。这时应尽量寻找和去除影响促红素效果的因素或者更换治疗方案。除了常用的促红素，目前还有一种新型口服抗肾性贫血药物：缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，罗沙司他）。这种药物可以促进内源性促红素生成，改善铁代谢，提升血红蛋白。研究发现罗沙司他治疗贫血不受炎症状态影响，安全性良好，不会升高血压风险。