《脉学心悟》之七动结促代

脉学心悟：动脉

 (一)脉象

  动脉之形，独一部脉凸起如豆，无头无尾，滑数躁动。脉位可在关，亦可在寸或尺。《伤寒论》辨脉法：“若数见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇，名曰动也。”

  (二)脉理与主病

  《伤寒论》辨脉法：“阴阳相搏名曰动。”阴阳相搏有二，一是阴虚阳搏；一是阳亢搏阻，二者一虚一实。

  阴虚阳搏：由于阴虚不能制阳，阳动而搏击于脉，故脉凸起如豆，厥厥动摇，《内经》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”导致血崩或其他部位出血。仲景曰：“阳动则发热。”此热乃阴虚内热。

  阳亢搏阴：阳热亢盛，搏于阴分，激荡气血外涌而脉动。仲景曰：“阳动则汗出。”此乃热盛，迫津外泄而为汗。

  惊则脉动：因惊恐者，惊则气乱，气血妄动，搏击血脉，脉亦动。

  瘀血痰饮致动：临证确有一些“冠心病”而属中医瘀血型者，出现寸动，尤多见于左寸。此动，当因瘀血所致。瘀血何以致动？因瘀血阻滞于血脉，气血流经之时，与瘀血搏击而为动。犹河中之石，水流经时，激起波澜。临床亦见痰浊涌肺之哮喘病人寸脉动者，此动当因痰饮所致致。其理，同于瘀血致动。

  动而按之无力为虚，乃阳气浮越，根本动摇之象。动而按之有力者为实，为阳热亢盛或瘀血痰浊阻滞。

脉学心悟：结脉

(一)脉象

  结脉缓中时一止。《伤寒论》178条曰：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。”

  (二)脉理与主病

  结脉之止，亦分两类：

  1.气血虚弱

  气血虚衰，无力相继而脉见止。其缓也，因气血虚，运行缓慢而脉缓。缓中时一止，结脉乃成。此结当无力，属虚。

  2.邪气阻遏

  邪气阻遏，气血运行滞遏，不能相继而时止。其缓也，因邪阻气血运行不畅而脉缓。此结当有力，属实。阻遏之邪，当包括气、血、痰、饮、食五者，亦可见于热盛者。

  促与结，虽有缓数之异，然皆有歇止。造成歇止的原因，有虚实两类，机理是相同的。当全面分析，不可囿于促为阳、结为阴，而以偏概全。

脉学心悟：促脉

(一)脉象

  促脉数中时一止。

  (二)脉理与主病

  脉何以数中时一止?无非两类原因。

  1.气血虚衰

  气血虚衰，无力相继，致脉数中时一止。其数，乃因虚而数，且愈数愈虚，愈虚愈数。此促，必按之无力。如《伤寒论》349条：“伤寒脉促，手足厥逆可灸之。”既已手足厥逆，且以灸法回阳，其证属阳衰可知。其促也，亦必因虚所致。

  2.邪气阻遏

  邪气阻遏，气血不得畅达，气血为邪气羁绊而时一止，故脉促。《濒湖脉学》曰：“一有留滞，脉必见止也。”真乃一语破的。尝见心律不齐而脉见止者，动辄灸甘草汤、生脉散，逾百剂而罔效，盖只知因虚可促，而不知邪阻亦可促也。

  阻遏气血而致促的邪气，不仅包括气、血、痰、食，亦包括火热之邪，如《伤寒论》34条之葛根黄芩黄连汤证，其脉促，乃热遏所致。因邪实而促者，当按之有力。《诊家正眼》曰：“促脉之故，得于脏气乖违者，十之六七；得于真元衰惫者，十之二三。或因气滞，或因血凝，或因痰停，或因食壅，或外因六气，或内因七情，皆能阻遏其运行之机，故虽当往来急数之时，忽见一止耳。"

脉学心悟代脉

  (一)脉象

  代脉脉象，皆云动而中止，止有定数。对此，笔者不敢苟同。

  代脉，除孕及暴病外，皆认为代为脏气衰败，主死脉。可是临床见许多止有定数的脉，即使是二联律、三联律，亦未必死，而且很多都可经治疗而消除。根据这个临床事实，必然出现两个问题：一是假如代脉为止有定数的脉，这个前提是正确的，那么，称代为死脉就不正确，因止有定数的脉象并非死脉。二是假如代为死脉这个前提是正确的，那么代脉的特征就不是动而中止，止有定数。我认为后者正确，代脉确属脏气衰败的死脉，但其脉象的特征却非止有定数。

  何谓代脉？代，乃更代之义，是指不同的脉象相互代替、更换，交错出现。其脉象为乍疏乍数，乍强乍弱，乍动乍止。《灵枢·根结篇》曰：“五十动而不一代者，以为常也，以知五脏之期。予之短期者，乍数乍疏也”。《伤寒论》178条：“脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。”这说明代脉不仅有更替，还有歇止。假设原为脾之缓脉，在缓脉的脉律中，出现歇止，止后，“不能自还”，不能继续恢复原来的缓脉脉律。因脾气已衰，无力自还，必须由他脏之脉代之而动，出现“更来小数”的脉象。之后才又转换为缓脉脉律，这就是“因而复动”。亦即缓脉歇止之后，不能自还，由“更来小数”的脉来带动，才继续恢复缓脉的脉律；由缓至停，由停至小数，由小数至缓，这就出现了三种脉象的更替，此即代也。《脉诀条辨》曰：“若脉平匀，而忽强忽弱者，乃形体之代。”又曰：“脉无定候，更变不常，则均为之代。”景岳云：“凡见忽大忽小，乍迟乍数，倏而变更不常者，均为之代。自王叔和云，代脉来数中止，不能自还，脉代者死，自后以自相传，遂失代之真义。”景岳所云极为正确。

  为了说明问题，借助一点西医知识。假如因功能性的心律紊乱，出现乍强乍弱、乍疏乍数的脉象，并非死脉。若在器质病变的基础上，出现乍疏乍数、乍强乍弱、乍大乍小的代脉，就要引起足够重视。这就说明为什么有些病见代不是死脉，有些病见代却是死脉。

  通过上述分析，可得出如下结论：以止有定数来界定代脉的特征，是不确切的。代脉，当为脉无定候，更变不常，出现歇止、疏数、强弱、大小交替出现的脉象，此即为代脉。

  (二)脉理与主病

  代脉可分为生理之代、病理之代、正气衰败之死代三种。

  1.生理之代

  《素问·宜明五气篇》曰：“五脏应时……脾脉代。”谓脏气随时而更，脉亦随时而更代。此四时之代也。《灵枢》根结篇曰：“五十动而不一代者，以为常也，以知五脏之期。”此至数之更代。因四季阴阳升降不同，主气不同，人与天应，故脉应时而更代。

  孕脉三月而代，此因胎儿发育，气血相对出现不足，故脉代。当生化之力增强，代脉自除。

  2.病理之代

  病理之代，一般指暴病而言，气血乍损，一时不能相继而出现代脉。此代非脏气衰败之死代。滑伯仁曰：“有病而气血乍损，只为病脉。”如霍乱吐泻而脉代，《四言举要》云：“霍乱之候，脉代勿讶。”

  3.脏衰死代

  脏气衰败的死代，多见于久病之人，元气衰败者。《素问·平人气象论》曰：“但代无胃、曰死。”此为死代。

  《濒湖脉学》曰：“五十不止身无病、四十一止一脏绝，四年之后多亡命……两动一止三四日。”这不仅是以至数歇止定代脉，而且是以动止之数来判定死期。《脉诀汇辨》曰：“夫人岂有一脏既绝，尚活四年”!诚然。以脉代而判其生死之期，当结合气色形症，综合分析，不能仅据动止之数，此当活看。