《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案系统研究 薛己方剂
目的：对《名医类案》《续名医类案》两部医案类书中从肾论治医案进行筛查整理,运用文献计量学、分类学、统计学、诠释学等研究方法及数据挖掘技术,对该类医案的病名、证名、体质、病因、病机、症状、治则、治法、方剂、中药、针灸、调护等内容分类系统研究,提炼出从肾论治的关联性、规律性知识,指导临床实践。探讨古代医家从肾论治临证思路,分析其对肾生理功能和病理特性的认识,丰富肾藏象理论内容,进而对揭示“肾藏精”的科学内涵提供古文献借鉴。 材料与方法：本研究以1957年人民卫生出版社出版发行的《名医类案》知不足斋影印本为底本,参照1996年中国中医药出版社出版的以潘桂娟、侯亚芬为主校的《名医类案》正续编,采用Microsoft office excel2003,将《名医类案》所载医案逐条录入,建立数据库。《续名医类案》以湖南电子音像出版社出版的大型电子图书《中华医典》升级版所收录该书内容为基础数据源,并以1957年人民卫生出版社出版发行的《续名医类案》信述堂重刊本(1885年)的影印本为底本进行校对,建立数据库。 1.《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案筛查方法 1.1医案纳入标准(1)医案所载内容在病名、证名、体质、病因、病机、症状、治则、治法、方药、针灸、调护中的一项或多项与肾关系密切。(2)虽不是具体个案,但是医家就某一问题的医理探讨、治验心得,其内容与肾相关 1.2医案排除标准 (1)医案所载内容虽然提到肾,但实则与肾无关,更不是从肾论治。 (2)医案著录内容冗长,医家在疾病不同阶段所采用治法灵活多变,从肾论治篇幅甚少混杂其中,无法准确把握。 按以上标准运用数据库的检索功能,分别输入检索词“肾”、“命门”、“命火”“少阴”、“藏精”,在《名医类案》数据库中共检索出医案195例,对其进行人工校对,排除14例,形成从肾论治纳入医案181例。在《续名医类案》基础数据源中共检索出医案595例,对其人工校对后排除255例,形成从肾论治纳入医案340例,两部医著共计纳入医案521例(其中包括部分医家就某一问题的医理阐述)。 2.数据库的建立及记录的录入 采用Microsoft office excel2003建立《名医类案》《续名医类案》从肾论治521例医案数据库,数据库变量名分别是病名、证名、体质、病因、病机、症状、治则、治法、方剂、中药、针灸、调护,将521例医案逐条录入后进行核对。 3.数据挖掘 在建好数据库的基础上进行数据挖掘,此部分工作由沈阳航空航天大学知识工程研究中心协助完成。 4.数据标准化处理 参考《中华人民共和国国家标准——中医临床诊疗术语》、《中医方剂大辞典》《中草药异名辞典》、《中医证病名大辞典》、《中医内科学》、《中医外科学》、《中医妇科学》、《中医儿科学》、《中医五官科学》、《中医体质学》等相关内容,对数据库各变量内容进行标准化处理,统一使用规范名称,统计结果以规范名称表述。(无相应规范名称者除外) 5.结果表述,提炼结论 通过对《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案的全面系统整理,运用数据挖掘等方法揭示医案中蕴含的潜在信息,产生各变量的相应统计结果及其结果间的置信度分析,分析结果,诠释含义,提炼结论。 结果： 1.病名统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案见于163种病名之中,内科疾病医案359例,外科疾病医案80例,妇科疾病医案16例,儿科疾病医案20例,五官科疾病医案46例。从肾论治医案数10例(包括10例)以上疾病名称如下：疮疡类疾病(例数32,简略为32,下同)、泄泻(24)、虚劳(23)、咳嗽(17)、遗精(16)、水肿(15)、内伤发热(15)、腰痛(14)、淋证(14)、消渴(13)、血证(13)、儿科疾病(13)、咽喉科疾病(13)、口腔科疾病(12)、喘证(11)、足癣(11)、癃闭(10)、痹证(10)、中风(10)、痿证(10)。 2.证名统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案载有证名医案46例,出现证名23种,其名称及其医案数如下：肾气虚(例数9,简略为9,下同)、肾阴虚(4)、肾阳虚(3)热症(3)、脾气虚(3)、阴虚阳亢(3)、脾肾两虚(2)、脾肾阳虚(2)、阴盛阳虚(2)、胃气虚(2)、少阴病(1)、少阳阳明症(1)、气脱(1)、脾气郁结(1)、肾精亏虚(1)、肝阴虚(1)、肝火犯胃(1)、心肾气虚(1)、气血两虚(1)、火证(1)、湿症(1)、足二阴虚寒症(1)、足三阴虚寒症(1)。
3.体质统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案载有体质内容的有33例,占全部医案的6.33%。体质划分及频次结果如下：以阴阳分类法划分,阳旺阴虚质(5)；以体态分类法(按五色分)划分,面白(2),面黑(1)；以体态分类法(按肥瘦分)划分,肥胖魁伟(13),消瘦(3)；以脏腑分类法(按脏腑机能分)划分,肾虚质(2)；以气血津液分类法划分,气虚质(7)。 4.病因统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案521例,其中156例医案明确了致病因素,主要病因集中在房劳(43)、情志内伤(30)、饮食不节(27)、烦劳(25)、外感六淫(18)、失治误治(11)、年老体衰(2)等。情志内伤中因怒致病14例,因惊恐致病6例,悲、思致病各5例。外感六淫中感受风邪2例,寒邪9例,风寒5例,暑邪2例。
5.病机统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案所记述病机是以肾的藏象理论为基础,以脏腑病机为重点的内容体系。该类医案体现病机13项,见于334例医案之中,具体病机分类及医案数如下：肾阴虚(88)、肾气虚(55)、肝肾关系失调(38)、脾肾关系失调(36)、肾阳虚(30)、心肾关系失调(19)、与肾相关形体官窍病机(17)、肾经络病机(13)、肺肾关系失调(11)、肾胃关系失调(8)、肾精亏损(8)、肾外感实证(6)、肾膀胱关系失调(5)。 6.症状统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案出现的症状以不可拆分症状要素统计达1500多种,包括内科、外科、儿科、妇科、五官科等各科疾病症状,其中《名医类案》从肾论治医案症状表述600多种,《续名医类案》从肾论治医案症状表述1100多种。《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案出现症状按频次由高到低排序,位于前20位症状如下：食少(75)、口渴(54)、多痰(48)、小便涩滞(42)、发热(42)咳嗽(40)、遗精(38)、泄泻(36)、消瘦(33)、便秘(32)、腹胀(27)、倦怠(27)、自汗(25)、腰痛(24)、小便淋痛(23)、头晕(22)、胸满(20)、小便短少(19)、口干(18)、足膝痿弱(17)。 7.治则统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案可归纳出治则15项,见于126例医案中,治则内容及医案数如下：扶正固本(52)、虚则补之(37)、缓则治本(15)、标本兼治(11)、因人制宜(9)、扶正祛邪(6)、先补后攻(6)、调理阴阳(5)、急则治标(3)、寓补于攻(2)、攻补兼施(2)、祛邪扶正(2)、先攻后补(1)、因时制宜(1)、寒因寒用(1)。 8.治法统计结果 《名医类案》从肾论治医案出现治法52种,共计103次；《续名医类案》从肾论治医案出现治法17种,共计26次。《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案合计出现治法58种,129次,按出现频次由高到低排序,位列前10位的治法如下：滋补肾阴(21)、补益肾气(7)、补脾益气(6)、温补脾胃(6)、补脾益肺(5)、养血清肝(5)、滋补心肾(4)、补血养肝(4)、滋补肝肾(4)、清热解毒(4)。 9.方剂统计结果 《名医类案》从肾论治医案使用方剂92条,310次；《续名医类案》从肾论治医案使用方剂127条,426次；两部医著合计在从肾论治医案中使用方剂189条,736次。
《名医类案》从肾论治医案使用方剂频次出现5次以上的有：
六味地黄丸(57)、金匮肾气丸(48)、补中益气汤(43)、滋肾丸(11)、四物汤(11)、十全大补汤(10)、六君子汤(8)、八珍汤(5)、二陈汤(5)、小柴胡汤(5)。
《续名医类案》从肾论治医案使用方剂频次出现5次以上的有：
六味地黄丸(87)、金匮肾气丸(79)、补中益气汤(53)、六君子汤(11)、十全大补汤(8)、八珍汤(7)、附子理中汤(7)、四物汤(6)、滋肾丸(6)、地黄饮子(5)。
两部医著合计在从肾论治医案中使用方剂频次前十位的有：
六味地黄丸(144)、金匮肾气丸(127)、补中益气汤(96)、六君子汤(19)、十全大补汤(18)、滋肾丸(17)、四物汤(17)、八珍汤(12)、四神丸(8)、附子理中汤(8)。
10.中药统计结果 中药频次的统计是遵照原著记录格式进行的,如原著中有医家的完整药物处方,则每一位药物频次均参与计算,若原著中记录格式为方剂名+药物,则只有所加药物参与了使用频次统计,并未拆方统计(因年代久远,有些方剂无法准确拆分),因此统计结果能够大体上反映古代医家从肾论治用药习惯。《名医类案》中从肾论治医案出现中药136味,共计489次,按使用频次由高到低排列前10位的中药是：
黄柏(27)、五味子(26)、甘草(25)、麦冬(25)、白术(17)、知母(15)、茯苓(15)、黄连(13)、人参(12)、当归(12)、陈皮(12)。《续名医类案》中从肾论治医案出现中药164味,共计742次,按使用频次由高到低排列前10位的中药是：
五味子(54)、人参(35)、麦冬(33)、茯苓(21)、肉桂(20)、甘草(19)、枸杞子(19)、熟地(18)、山药(17)、附子(17)、牛膝(17)。
两部医著合计在从肾论治医案中使用中药206味,1231次,按使用频次由高到低顺序排列前20位中药使用率占所有中药使用率的49.39%,具体中药及使用频次如下：
五味子(80)、麦冬(58)、人参(47)、甘草(44)、黄柏(39)、茯苓(36)、白术(28)、附子(26)、知母(26)、牛膝(24)、肉桂(24)、当归(23)、枸杞子(23)、山药(22)、熟地(21)、黄连(19)、生地(19)、陈皮(17)、栀子(17)、白芍(15)。
对使用中药聚类统计后发现补虚药、清热药、收涩药、利水渗湿药四类中药使用率占所有中药使用率的四分之三还要多
。 11.针灸统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案使用刺灸法主要包括针刺、艾灸、穴位贴敷、刺络放血、刮痧等。使用腧穴23个,共计46次,使用2次以上的腧穴有：肾俞(8)、关元(6)、照海(4)、足三里(3)、丰隆(3)、中脘(3)、阳陵泉(2)太溪(2)。 12.调护统计结果 《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案中所包含的调护方法主要有饮食调护、精神调护、起居调护、房事调护、药物调护、按摩调护等方面,其内容散见于83条病案之中。 13.置信度分析 高频次使用中药置信度分析 五味子、麦冬、人参为使用频次位于前三位的中药,通过数据挖掘以置信度为表述形式显示其结果如下：以五味子为研究对象,与其配伍按置信度由高到低排列前三位的是麦冬(52.5%)、人参(20.0%)、牛膝(18.7%)；以麦冬为研究对象,与其配伍按置信度由高到低排列前三位的是五味子(68.9%)、黄柏(31.0%)、人参(27.5%)；以人参为研究对象,与其配伍按置信度由高到低排列前三位的是甘草(40.4%)、麦冬(36.1%)、五味子(34.0%)。
高频次使用方剂加入中药置信度分析 高频次使用方剂排列
前三位的是六味地黄丸、金匮肾气丸、补中益气汤,其最常加入中药通过数据挖掘以置信度为表达形式时显示如下：以六味地黄丸为研究对象,最常加入此方中药按置信度由高到低排列前三位的是五味子(100%)、麦冬(66.6%)、黄柏(46.6%)；以金匮肾气丸为研究对象,最常加入此方中药按置信度由高到低排列前三位的是麦冬(100%)、五味子(95.8%)、人参(41.6%)；以补中益气汤为研究对象,最常加入此方中药按置信度由高到低排列前三位的是五味子(100%)、麦冬(69.2%)知母(34.6%)。 结论： 1.从肾论治是古代医家临证时最为重要的治疗方法,以此为指导,涉及多学科、多系统、多器官疾病诊治,具有重要的临床应用价值。 2.《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案的病因以内伤因素为主,包括病因种类较多,古今在病因认识上存有一定差异；病机阐释以《内经》为根基,蕴藏着丰富的古代文化知识,古代医家对肾气虚的重视及对肾气宜缓缓生发的深刻认识丰富了肾藏象理论的内涵。 3.《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案出现的高频次症状与肾关系密切,能够体现从肾论治医案辨证要素的特点；《名医类案》与《续名医类案》从肾论治医案高频次症状之间没有显著性差异；《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案医家更重视脉诊而忽略舌诊,在一定程度上表明从肾论治时脉象比舌象更重要；小便异常是决定从肾论治的第一要素。 4.以《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案为代表的古医案中没有具体的治则表述,进一步验证了治则概念出现晚,抽象性高的特点。《名医类案》从肾论治医案治法表达详于《续名医类案》,与肾相关治法在医案中体现种类不多,滋补肾阴治法适应病证广,应用频率高,得到古代医家高度重视。 5.《名医类案》与《续名医类案》从肾论治医案处方特点没有显著差别,古代医家补肾同时重视培补脾胃思想在处方中得到鲜明体现。《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案使用药物品种繁多,炮制方法丰富,用药集中度偏低,五味子、麦冬、人参等中药的高频次使用为补肾赋予了较深的寓意。 6.《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案针灸应用不多,治疗选穴少而精,疗效显著,所用腧穴以足少阴肾经、足阳明胃经、任脉为主,温补脾肾思想在腧穴应用中得到体现。 7.《名医类案》《续名医类案》从肾论治医案所蕴含的调护方法与内容普遍适用性较强,与肾藏象特点结合的特异性较差,调护内容包含范围小,阐释深度不足。 8.《名医类案》从肾论治医案中医家的补肾重脾思想得到集中体现,《续名医类案》从肾论治医案中医家善于滋补肝肾思想得到较多表达,这与两部医著的作者学术主张实现了某种契合,两部医著作者在选案中的倾向性对从肾论治医案的研究结果具有一定影响。...