如何迅速检测医疗服务中的骗保行为？

“ 有些属于人类本性的问题，应当提前用更好的机制来把控！”

骗保欺诈！

几年前，美国司法部宣布，佛罗里达州一名泌尿科医生将支付380多万美元的罚款，原因是他要求很多患者进行了不必要的医学测试——超过1.3万项尿液分析测试，这些测试只适用于与膀胱癌相关的特定病例。作为国内进行荧光原位杂交(FISH)试验的头号咨询医生，这位医生从进行试验的实验室获得了200万美元的利益。今天，笔者就从美国医生骗保的动机，解决方案讲起，也许他山之玉可以为我们未来的商保支付理赔带来事半功倍的收获！

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医生骗保的动机！

“贪婪是明显的动机，”一名参与此案的医疗保险欺诈调查人员表示。“病人的需求在开具进行医学检查上是完全不必要的、可能危及病人护理的检查方面没有任何作用。”  这个案子是由一个告密者揭露的，但不那么明目张张的欺诈活动呢? 有多少欺诈行为被忽略了?世界卫生组织(世卫组织)卫生筹资政策协调员Joseph Kutzin说:“一次性、大规模的欺诈不常见，但普遍存在的是低价值欺诈。” “这使得发现一小部分欺诈变得更加困难，意味着我们需要把重点放在预防欺诈上，而不是在欺诈发生后才做出反应。” 可见的、已经被发现的欺诈行为只是总成本的一小部分。”

利益

总成本是惊人的，2015年，英国PKF Littlejohn会计师事务所和反欺诈研究中心(CCFS)利用33个政府卫生组织17年的数据，着手了解全球卫生保健索赔欺诈的财务成本。研究人员得出结论，截至2015年，任何组织中的欺诈和错误损失至少为3%，可能超过5%，也可能超过10%。按照目前全球6.19%的平均损失率，这意味着欺诈从病人护理中转移了4550亿美元。根据该报告，如果卫生保健组织将这些损失减少40%(个别组织已经实现了这一目标)，将节省超过1820亿美元。

损失巨大

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商业医疗保险公司在反欺诈上的每一分钱投入都有巨大价值！

根据PKF Littlejohn和CCFS的说法，提高你发现医疗保险索赔欺诈的能力很快就会得到回报:“在损失已经被测量，并且有关组织有关于其性质和程度的准确信息的地方，有一些例子，特别是在英国和美国，损失已经大幅减少。” 事实上，这些例子包括英国国家卫生服务(世界上第二大政府卫生保健支付机构)的历史性成功，“损失减少了高达60%(从1999年到2006年)，在更短的时间内减少了高达40%。”

减少损失的方法

an den Berg说，一个由分析驱动的医疗索赔欺诈平台也降低了防止这些损失的成本。“一旦你有了完善的检测机制，就可以更轻松地检测欺诈行为，部分原因是追回不当付款的过程非常耗时和昂贵，所以正确的检测非常重要。” 预防胜于治疗，因为作为保险公司，你能及时(发现欺诈行为)与护理人员进行对话，并能抵消新的低效或不当索赔。”

全面第三方监管

库津说:“通过降低欺诈成本，已经取得了真正的成效，在12个月内可能减少40%。” “这显然是好消息，在卫生系统面临财政压力的情况下，降低欺诈成本可能是实现(全民健康覆盖)取得进展的另一个重要来源，例如，将'回收的’资源用于扩大服务覆盖范围。与更广泛的健康保护一样，积极主动的先发制人的行动可以发挥重要作用。”

系统反欺诈

商业医疗保险在中国正在成为趋势，但是我们在各种准备条件上显得没有什么前瞻性，精明的商业保险公司应当尽快布局，预防骗保欺诈本身就是收入！