临床思维方法

一、临床思维的两大要素及应注意的问题

二、临床思维的基本方法

三、诊断思维的基本原则

四、循证医学在临床诊断思维中的作用

五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因

重点难点

掌握

临床思维的基本方法，诊断思维的基本原则。

熟悉

临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。

了解

循证医学在临床诊断思维中的作用。

Ø  临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。

Ø  在临床推理中存在两种方式

l  分析性推理（analytical reasoning)

l  非分析性推理(non-analytical reasoning)

Ø  两个系统之间具有互补性和交互性

一、临床思维的两大要素及应注意的问题

（一）临床思维的两大要素

1.临床实践

Ø  通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作

Ø  细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题

2.科学思维

Ø  这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断

Ø  即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断

Ø  这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动

Ø 临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断

勿“觉悟”恨晚

Ø 临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚

Ø  如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，养成良好的思维习惯，无疑将事半功倍，受益终生

（二）诊断思维中应注意的问题

1.现象与本质

Ø 现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变

Ø  在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一

2.主要与次要 

Ø 病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质

Ø  反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立

Ø  次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证

3.局部与整体

Ø  局部病变可引起全身改变

Ø  观察局部变化

Ø  注意全身情况

Ø  不可“只见树木，不见森林”

4.典型与不典型

Ø  大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的

Ø  造成临床表现不典型的因素有

①年老体弱病人；②疾病晚期病人；③治疗的干扰；④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等

二、临床思维的基本方法

Ø  推理

l  演绎推理

l  归纳推理

l  类比推理

Ø  横向列举

Ø  模式识别

Ø  对具体病例的诊断

1.推理（inference）

Ø  推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程

Ø  推理有前提和结论两个部分

Ø  推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段

Ø  推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力

（1）演绎推理（deductivereasoning）

Ø  是从一般到个别的推理方法

Ø  这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方法

Ø  结论是否正确，取决于临床资料的真实性

假设演绎推理(hypothetical deductive reasoning)

Ø  是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论

Ø  如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的

Ø  这是现代科学研究中常用的一种科学方法

临床上常用的症状鉴别诊断提纲属演绎推理的范畴

Ø  某些典型的鉴别诊断提纲形成了诊断流程图，将病人的主要临床表现代入诊断流程图，按步骤诊断

Ø  诊断流程图有人又称之谓“逻辑树”，因为它呈树状结构，常常应用了一系列的“二分法”推理，也是一种演绎的思维程序

Ø  演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性

1.推理（inference）

（2）归纳推理

Ø  从个别性的或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理

Ø  医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病人，病人是具体的，也是个别的，所患疾病的临床表现也是具体的、个别的

Ø  医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，而根据这些诊断依据而提出的初步临床诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性

（3）类比推理 

Ø 是医生认识疾病的重要方法之一

Ø  类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法

2.横向列举

Ø 根据疾病临床表现应考虑哪些可能，逐一列举

Ø  再进一步根据其他临床特征包括实验室检验结果，逐渐查找其诊断依据或选择实验检查或其他检查，逐步将思维导航到正确的方向或者逐步缩小诊断范围

Ø  最后得到最可能的诊断，次可能的诊断，或还有更次的可能诊断

3.模式识别

Ø 临床医生见到经长期临床实践反复验证的某些“典型描述”、特定的“症状组合”，可以帮助医生迅速建立起初步诊断。

Ø  虽然这种思维活动多数是在潜意识中进行，但却是有经验的医生常采用的诊断方法

Ø  在模式识别的基础上再结合其他临床思维方法会提高诊断效率与准确性

4.其他方法

对具体病例的诊断也可应用以下的临床思维程序：

Ø 从解剖的观点，有何结构异常

Ø  从生理的观点，有何功能改变

Ø  从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性

Ø  考虑几个可能的致病原因

Ø  考虑病情的轻重，勿放过严重情况

Ø  提出1～2个特殊的假说

Ø  检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征

Ø  寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断

Ø  缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性

Ø  提出进一步检查及处理措施

这一临床思维过程看似烦琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、得心应手、运用自如。

三、诊断思维的基本原则

1.首先考虑常见病、多发病

在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。

Ø  疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化

Ø  当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断

Ø  这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据

Ø  在临床上可以大大减少诊断失误的机会

2.首先考虑器质性疾病的存在

在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。

Ø  如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机

Ø  有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断

Ø  诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病

3.首先考虑可治性疾病的诊断

当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚差，基于医学伦理学的原则，此时，在诊断上应首先考虑前者并开始治疗。

Ø  如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，有利于及时处理

Ø  对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折，减轻病人的负担和痛苦

4.应考虑当地流行和发生的传染病与地方病

Ø  当地流行和发生的传染病

Ø  地方病

5.尽可能以一种疾病去解释多种临床表现

Ø 尽可能选择单一诊断，以一种疾病去解释多种临床表现，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状

Ø  若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性

6.实事求是原则

Ø  医生必须实事求是地对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍

Ø  不应将临床现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满足不切实际的所谓诊断的要求

7.以病人为整体的原则 

症状的有无、轻重除受病因、病理生理等生物学方面的因素外还受性别、年龄、生活环境、工作情况、文化程度、心理状态等方面的影响。

Ø  如同患一种疾病，病情轻者有时其症状表现比病情重者更为明显

Ø  在诊断时应充分考虑心理-社会的因素，要避免见病不见人的现象

Ø  以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重要，只有这样，病人才能得到及时恰当的诊疗

四、循证医学在临床诊断思维中的应用

1.循证医学的核心思想

循证医学（evidence-based medicine，EBM）的核心思想是将

Ø  临床证据

Ø  医生经验

Ø  病人意愿

三者相结合来制定医疗决策，包括诊断方法和治疗方案

2.循证医学重视当前可得的最佳临床证据

Ø 传统医学主要根据个人的临床经验

遵从上级或高年资医生的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等诊断疾病，其理论依据可能是零散、片面甚至过时、错误的。

Ø  循证医学强调将临床证据按质量进行分级

在诊治病人时，优先参照当前可得（最新）的最高级别证据进行诊治决策，如果没有高级别证据，再按证据级别顺次考虑低级别证据。这是关系临床诊断推理正确与否的关键。

五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因

（一）临床诊断思维的特点

1.对象的复杂性

Ø  临床医学的认识对象是人，人体是极其复杂的，加上个体间的差异，使得病情变化，临床表现千差万别

Ø  临床认识对象是有思维、有行为的人，人具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动

Ø 临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，才能得出正确的诊断

2.时间的紧迫性

Ø  临床思维的一个重要特点，就是时间观念很强

Ø  在烈性传染病暴发、中毒性疾病突发和重危急诊，必须在很短的时间内作出诊断，及时治疗

Ø  要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病关键体征的能力

3.资料的不完备性

Ø  临床资料的内容极其广泛，项目繁多，在收集时常常会遇到各种困难和疾病进程的限制，因此采集资料往往不够充分

Ø  虽然疾病是有一定特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全展现时，病人或许已濒临死亡，正是由于临床诊断时间上的紧迫性，决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出

Ø  如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，需要科学的临床思维作指导

4.诊断的概然性

Ø  大多数临床诊断，特别是初步诊断，是临床医生根据病人的症状、体征及实验室检查作出的可能性的判断，这种判断是主观的具有概然性，是相对的，不是绝对的，也可能是这样，也可能不是这样，其正确与否还需要通过进一步的临床实践得以验证

Ø  应当指出，临床诊断的概然性，并不等于随意性、不确定性，而是根据临床事实作出的“最可能”的判断。正确认识临床诊断的概然性，对于提高诊断水平，防止临床误诊有着重要的意义

5.诊断的动态性

Ø  在疾病进程中得到的诊断往往具有“暂时诊断”的特征，因为病情进展变化，随时可以有新的实验室或其他临床发现乃至治疗反映来丰富临床医生对病情本质的认识

Ø  经过一段时间的检验或证实，“暂时诊断”成为正确的“最后诊断”或者被推翻

Ø  在临床实践中，最终难以确诊或者得到的“最后诊断”实际上与科学真相不符，也是很难完全避免的

（二）常见诊断失误的原因

1.病史资料不完整、不确切

Ø  病史资料未能反映疾病进程和动态以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据

Ø  可能由于资料失实，分析取舍不当，导致误诊、漏诊

2.观察不细致或检查结果误差较大

Ø  临床观察和检查中遗漏关键征象

Ø  不加分析地依赖检查结果或对检查结果解释错误

3.医学知识不足，缺乏临床经验

对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验不足，未能及时有效地学习各种知识，是构成误诊的另一种常见原因。

4.其他原因

如病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等，均可能是导致诊断失误的因素。

医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，因为任何一种疾病的临床表现都各不相同。从实践中积累知识、从误诊中得到教益。只要遵照诊断疾病的基本原则，运用正确的临床思维方法就会减少诊断失误的发生。

本章小结：

Ø  临床思维的基本方法：推理、横向列举、模式识别等

Ø  诊断思维的基本原则

Ø  临床诊断思维的特点

Ø  常见诊断失误的原因