误诊率达19.1%的心电图！诊断要点一文理清！

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临床上有这么一种疾病，误诊率达到19.1％，这些被误诊没有及时处理的患者冠脉造影常常显示前降支重度狭窄，想到这里你是否会感觉后背直冒冷汗。

今天，让我们来结合发表在顶级期刊Circulation上的一篇病例，一起学习一下大家临床可能忽视的一种危急生命的心电图表现！

这位34岁的男性被转入急诊室，主诉典型心绞痛12小时，无其他相关症状。有吸烟史，无心血管相关疾病家族史。经体格检查，患者生命体征稳定、心脏听诊显示第一和第二心音正常、无杂音，其他系统检查正常。

实验室检查显示心肌酶轻度升高，而其他常规实验室检查结果均在正常范围内。下图为患者的初始心电图。

图1：初始心电图

患者的初始心电图显示窦性心律正常，从V1-V4心包导联开始双相T波，V3时ST段轻度抬高， 提示Wellens综合征A型。

患者接受了急诊冠状动脉造影，显示左前降支近端完全闭塞（LAD），放置2个药物洗脱支架，效果良好。

3天后患者出院，病情稳定、无疼痛。

Wellens综合征又被称为“左前降支T波综合征”，是指以胸前导联T波特征性改变，伴有冠状动脉左前降支近端严重狭窄的临床综合征。虽然Wellens综合征在临床并不少见，但由于部分临床医生对其认识不足，常致延误诊断。

那么，什么是Wellens 综合征呢？

1982年荷兰学者Wellens报告了不稳定型心绞痛患者心绞痛发作后，心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变，2009年美国心脏病学学会基金会/美国心脏病协会/美国心律学会（AHA/ACCF/HRS）将其归为缺血性T波改变，随心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，这种胸导联孤立的T波改变提示高危不稳定型心绞痛，经冠脉造影常提示左前降支近端严重狭窄（＞50%），易进展为急性广泛前壁心梗。

此后，将此类心电图特征改命为“Wellens综合征”，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗。

T波变化机制

（1）胸痛缓解期T波倒置机制：冠脉存在严重病变→心外膜缺血更重→出现心肌顿抑及心肌“冬眠”→外膜心肌复极化过程变慢→复极化方向由心内膜指向心外膜→T波双向或倒置。

（2）胸痛发作时T波假性正常化机制：前降支暂时性完全或几乎完全闭塞→远端心肌严重缺血→心内膜缺血更重→心内膜复极化过程比心外膜慢→复极化方向恢复为心外膜指向心内膜→倒置的T波变浅或直立。

（3）冠状动脉血流恢复后T波恢复直立机制：顿抑心肌及“冬眠”心肌经数小时、数天或数周功能完全恢复，T波恢复正常。

总之，本病例患者有典型心绞痛发作史，胸痛缓解期出现特征性T波倒置，且V3~V5导联倒置最深。此病例诊断明确，心电图演变过程明显，符合Wellens综合征诊断标准。胸痛发作时心电图正常是导致急诊漏诊的主要原因。

一经诊断，患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。因此，对于胸痛患者，要特别重视、尽早识别，警惕Wellens综合征、减少急诊漏诊、误诊。

Wellens综合征诊断标准

①心电图V1-V6导联T波异常，尤其是V2-V5双肢对称深倒置（在胸痛消失期间）， V2-V3导联ST在等电位线或轻度抬高（<0.1 mV），呈凹面型或水平型；无异常病理性Q波或R波振幅下降、消失，且胸前导联R波自右向左仍然保持进行性增高；

图2：T波倒置心电图

图3：T波倒置心电图

②有典型心绞痛史，但描图时无胸痛；

③血清心肌酶正常，心脏超声心动图无肥厚型心肌病表现；

④CAG可见左前降支近端严重狭窄（50%-99%）。

 临床特点：

1、心绞痛症状与心电图改变呈非同步性：即心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24小时）。

2、心肌生化坏死标记物：大部分患者正常，部分患者cTnT(I)轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心梗。

3、影像学检查：部分患者可出现左室壁运动障碍，可在数天或数周内逐渐恢复正常，磁共振可发现小面积的心肌坏死。

4、冠脉造影：多数提示狭窄程度在50%-99%之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但也有狭窄程度＜50%，而心电图出现典型Wellens综合征T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。

Wellens综合征分型

Wellens根据T波形态的不同将此类心电图分为两型：1型T波对称性倒置；2型T波呈双向改变。

 鉴别诊断：

（1）不稳定心绞痛患者胸痛时除T波倒置外，常伴ST段压低或抬高，而且心电图ST-T改变常随心肌缺血的改善而迅速恢复。

（2）非Q波或非ST段抬高的急性心梗患者有心肌标记物的升高和心电图多个导联ST段普遍下移。

（3）引起T波改变的其他疾病肺梗塞、心肌炎、心包炎、神经系统疾病、洋地黄效应等，根据临床情况及心电图特点不难鉴别。

总的来说，Wellens 综合征心电图最大的特点是 T 波改变出现于疼痛缓解期，而不是心绞痛发作当时，特征性 T 波改变可在胸痛发作后持续数小时至数周，其原因可能为严重的前降支狭窄引起缺血区心肌钝抑或心肌冬眠，临床最大的特点是疼痛的严重程度和心电图表现不符合，患者疼痛剧烈时T波直立，甚至心电图近乎正常。

患者胸痛缓解后，V2 和V3导联所出现双相T波又不为临床医生所熟悉， 很容易误诊为“非特异性 T 波改变”，双相波具有广泛的鉴别诊断，用于诊断 Wellens综合征的标准包括对称的、深度倒置的T波或在无痛状态下V2和V3导联的双相T波，加上等电或轻度升高（≤1 mm）的ST段。

此外，该标准要求中无心前区Q波，但有心绞痛病史及心脏血清标志物正常或轻度升高。 Wellens综合征的冠脉造影表现表明，LAD总是或接近完全闭塞。

因此，临床工作者应识别孤立性T波改变的意义，准确掌握 Wellens综合征的心电图演变，尽可能多次复查患者心电图，早期识别其危险性，避免给患者行运动负荷试验或其他增加心脏负荷的试验，早期为患者行PCI治疗解除隐患，降低心梗或猝死的风险。强烈推荐冠状动脉造影和血管重建术。

参考文献：

1.Al-Assaf O, Abdulghani M, Musa A, AlJallaf M. Wellen's Syndrome: The Life-Threatening Diagnosis. Circulation. 2019 Nov 26;140(22):1851-1852. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043780. Epub 2019 Nov 25. PMID: 31765255.

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本文首发：医学界心血管频道

本文作者：小白