【健康界】分级诊疗下全科医生的慢病管理
国务院办公厅2015年09月11日印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。指导意见对于分级诊疗制度的建设提出具体的目标任务，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，2015年重点做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作。完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
慢性非传染性疾病（慢病，NCD），已成为威胁全球经济发展的重大问题。慢病的发生，与社会环境、经济、个体生活方式等关系密切。慢病管理（ Non-Communicable Disease Managemengt, NCDM），涉及疾控、医院和社区卫生服务等各个专业领域，只有多领域联合、多部门合作，才能取得慢病防控的最大成效。发表在著名医学期刊《柳叶刀》上的一项研究指出，全球人口期望寿命比1990年延长6.2岁，从65.3岁上升为71.5岁，但全球健康期望寿命仅从56.9岁增至62.3岁，长了5.4岁。专家指出，“期望寿命”是生命的长度，即能活多久；而“健康期望寿命”是生命的宽度，指健康生活的年数。后者落后于前者，意味着人们虽活得越来越长，但在一生中却有近10年时光难逃病痛的折磨。2015年《世界卫生统计》报告指出，中国人口平均寿命为：男性74岁，女性77岁。相比新中国成立时人均寿命仅有35岁，60多年来，我国人均寿命几乎增加一倍。经济水平的提升、医学技术的发展、人们健康素养的提高，以及社会传媒对健康知识的传播，这四方面促使人类活得越来越长。但“量”的增长并不代表“质”跟得上去。
近年来，慢性病在我国井喷式发展：我国有心血管病患者2.9亿，每5个成人中就有1人患心血管病；我国还是世界第一糖尿病大国，约有1.39亿糖尿病患者。暴饮暴食、吸烟、酗酒、缺乏锻炼、晚睡晚起等不良生活方式是患病之源。虽然人们可通过药物与慢性病进行长期斗争，维持生命，但这样的生命质量不高，不是健康的长寿。此外，健康期望寿命不高对家庭和国家来说也很不利。尤其是现在很多疾病呈现低龄化，高血压、糖尿病、肾病、癌症、甲状腺等疾病都有低龄化趋势，很年轻就罹患某些慢病，给青壮年的主要劳动力带来了很大的打击，使个人梦想的实现和财富的积累化为乌有。农村地区由于卫生资源匮乏，民众保健意识较低，患病后未及时处理，又陷入因贫致病、因病返贫的恶性循环怪圈。人生最后阶段将之前积累的财富全部花在治疗上，严重影响家庭幸福指数和个人梦想的实现，还会直接加重国家医疗负担，间接导致生产力水平下降，影响综合国力的提高。癌症已经成为严重威胁人类健康的一大类疾病，疾病负担沉重，防治难度大，我国癌症总体发病率和死亡率呈现上升趋势。防治形势十分严峻。癌症已成为我国面临的重大公共卫生问题之一。《中国癌症防治三年行动计划(2015-2017年)》于9月10日正式对外发布。政府应把精力放在医疗的“前端”，即健康管理和健康教育，提高民众健康意识和健康素养。
全科医生的慢病管理
慢病的综合防治，必须依靠政府、专家、公众相结合，媒体、企业、社会齐动员。慢病管理，是一个庞大的系统工程。9月4日，2015全科医学大会在京召开，本次会议以“建立全科制度 践行全人服务”为主题，力争在新医改进入攻坚阶段的大背景下，推进全科制度的建设和全科医师的培养，从而改善基层医疗卫生服务体系，为落实推进分级诊疗制度奠定良好基础。分级诊疗、全科医生、慢病管理注定是重要的紧密联系的。中国的全科医生制度的落实对医改取得成功将会起到至关重要的作用。全科医学才是群众疾病真正的第一守门人，全科医生是医疗体系的基础和基石。良好的医疗服务需要一个分工合理、资源配置恰当的医疗服务体系来提供。李斌强调，全科医师制度建设是医改系统工作中的重要一环，关系到医改成败。医改已经注意到了基层，从县级医院改革，到全科医生制度，都是面向基层，夯实基层的大手笔，正确方向。
陈冯富珍认为，就像大多数国家一样，中国的卫生服务体系的建立主要着眼于急性疾病的管理和卫生服务。但随着疾病负担的转化，从急性疾病转为慢性疾病，这种疾病的转型需要我们从理念上来进行相应的转变，也需要我们的医生、需要我们政策的决策者来进行理念上的转变。上世纪的1998年，中国开展了闻名世界的“赤脚卫生服务体系”，和现在所倡导的全科医生服务体系十分相似。慢病管理将会成为全科医生有一个开阔的新天地。全科医学的防治结合，才是群众真正需要的医疗。从经济学的角度来看，全科医学重在预防，疾病早防早治，改变习惯，倡导健康生活方式，让群众免于生病，少生病，有病早治疗，慢性病做好管理，使之延缓恶化、提高生存质量，减少后遗症，而不是拖到病入膏肓。在肿瘤、高血压、糖尿病、心脏病、中风、肥胖、肾脏病、甲状腺问题等很多慢性病的管理上，全科医生都可以有自己的用武之地。
医疗的本质是恢复和维护健康，做医疗不能只满足于把疾病治愈，而要通过医疗过程，让患者认识到健康的意义。尤其是在移动互联网时代，每个人都应有管理健康的意识。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。
以此同时，健康首先必然是自我的管理，也必然首先是自己的事情，自己要最自己的健康负责任，做好自己健康的主人。很多人不懂如何管理自己的健康，全科医生就是要在自己管理患者的同时教会患者自我管理。小朋友白白胖胖，看起来觉得可爱，但肥胖可能成为伴随他（她）终身的疾病，并带来心血管疾病及癌症的高风险。对于儿童期单纯肥胖症，在治疗上很少有安全而有效的药物，更多依赖于运动处方及行为控制，所以对肥胖儿童的生活管理至关重要。高血压心脏病的患者，在度过危险期后，最重要的就是日常生活管理，每日监测，按时吃药，定期复查，适量运动，放松心情，不适随诊。很多高血压的危险因素都是我们日常生活中不正确的方式导致的，很多高血压患者的病情恶化是由于没有按照医嘱吃药复查而导致的，有些演变为冠心病，成为猝死的主要原因，对以自己的不关心，往往导致病情的进一步恶化。全科医生在实施“预防为主”慢病管理和控制医疗费用方面的独特作用更应受到全社会的赞扬。
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