自适应近距离放疗的治疗计划设计

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近距离治疗与外照射最大的不同是照射范围内的剂量不均匀和时间剂量模式不同。外照射治疗中,靶区内有一定的剂量均匀性要求,而在近距离治疗中,由于单个放射源(近似点源)的剂量分布基本遵循平方反比定律,因此近距离治疗中的局部剂量梯度非常大。这也是近距离治疗中可以给与靶区较高的剂量,而周边危及器官剂量很低的原因。

施源器的应用将近距离治疗从早期的放射源直接放置式的治疗模式转变到后装式的治疗模式。施源器的植入和放射治疗的实施从时间和空间上进行分离,从而基本避免了医务人员不必要的辐射。然而,由于施源器的引入,施源器的外观上的顶端与第一个驻留点不在同一点,两者之间的距离称为偏离量,即offset。在近距离治疗中,施源器offset的验证与测量是质控的关键点之一。验证方法有很多种,图中展示的是慢感光胶片的验证方法。

经典剂量学模型是宫颈癌近距离放射治疗的历史经验留给我们的宝贵财富。虽然,在高剂量率近距离治疗盛行的今天,它们的指导思想,理念以及由其设计而来的施源器一直在影响着我们,产生深远的意义。

环形施源器的标准载源模式根据图中所示,根据宫腔管进入宫腔的长度不同,在宫腔管上设置数量不等的驻留点,宫腔管末端的驻留点在环形水平,环形施源器上的驻留点在环形平面内,分置左右两侧,一般各四个驻留点。根据三维影像勾画的靶区形状与危及器官的位置关系,可适当调整。

乌德勒支施源器的标准载源模式,如图所示宫腔管末端驻留点在与阴道源相交的平面上,阴道源驻留点一般左右各四到五个驻留点。

在腔内联合组织间插植治疗中,治疗计划的优化也是基于标准的载源模式,腔内部分同前面的标准载源模式。插植针中驻留点设置在单纯腔内剂量分布中高危CTV无法包绕部分。插植针中驻留点的驻留时间为腔内驻留点的10%-20%。并且,插植针总体驻留时间累计占全部驻留时间的10%-20%。保持大部分剂量来自腔内施源器,是腔内联合组织间植入治疗计划的关键要点。

展望未来,科技的进步会带来颠覆我们认知的改变。在近距离治疗领域,一定会有更先进的治疗机,人工智能和深度学习的治疗计划系统,大数据和云平台也一定会大显身手。但是,影响近距离治疗质量最关键的因素是施源器的放置和插植针的植入,这一点是无法被机器替代的。
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